και πολλαπλασιάζονται συνεχώς. Τα κύτταρα αυτά, αρχικά αναπτύσσονται τοπικά και στη συνέχεια μπορούν να εξαπλωθούν σε ολόκληρο τον οργανισμό. Ο κίνδυνος μιας γυναίκας να αναπτύξει καρκίνο του μαστού, σε ορισμένες περιοχές της Ευρώπηςκαι στην Αμερική,έχει υπολογιστεί ότι είναι περίπου 1 στις 8 (12%) μέχρι την ηλικία των 70 ετών και αποτελεί με βάση τα επίσημα δεδομένα μία από τις κυριότερες αιτίες θνησιμότητας.Από τα πιο ενδιαφέροντα στατιστικά στοιχεία, είναι το γεγονός ότι παρόλη την αύξηση των περιστατικών καρκίνου του μαστού η παρατηρούμενη θνησιμότητα από αυτόν μειώνεται συνεχώς. Η μείωση αυτή σχετίζεται τόσο με τη βελτίωση της αντιμετώπισής του, όσο και με την πρώιμη διάγνωση.
Ο τρόπος που θα διαγνωστεί ο καρκίνος του μαστού διαφέρει σε κάθε γυναίκα. Μπορεί να εμφανιστεί ως ψηλαφητή μάζα, συνήθως ανώδυνη, σαν αλλαγή στο δέρμα ή τη θηλή, ή μπορεί να διαγνωστεί πριν ακόμη δώσει συμπτώματα κατά τον μαστογραφικό, υπερηχογραφικό ή άλλο απεικονιστικό έλεγχο. Είναι προτιμότεροη διάγνωση να γίνει πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων, με μία από τις εξετάσεις απεικόνισης, γιατί τότε το μέγεθός του είναι μικρότερο και η αντιμετώπισή του αποτελεσματικότερη. Τα καλά αποτελέσματα που βλέπουμε γύρω μας έχουν να κάνουν με περιστατικά που διαγνώστηκαν έγκαιρα και θεραπεύτηκαν σωστά.
Μέθοδοι απεικονιστικού ελέγχου
Η μαστογραφία αποτέλεσε και αποτελεί την κύρια εξέταση προσυμπτωματικού ελέγχου και είναι μέθοδος που αποδεδειγμένα μειώνει τη θνητότητα από καρκίνο του μαστού. Η μαστογραφία αποτελεί ειδικού τύπου ακτινογραφική εξέταση με χαμηλή δόση ακτινοβολίας που έχει σαν στόχο την λεπτομερή απεικόνιση του κάθε μαστού σε δύο προβολές. Από τις νεότερες μεθόδους αποτελεσματικό αποδείχτηκε να είναι το υπερηχογράφημα του μαστού, ιδιαίτερα στη διάγνωση δυσδιάκριτων στη μαστογραφία καρκίνων όπως σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Η χρησιμότητα του υπερήχου είναι σημαντική ιδιαίτερα στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς,στην κατευθυνόμενη διερεύνηση βλαβών, στη διενέργεια βιοψιών και ως εξέταση πρώτης εκλογής σε νεαρές γυναίκες, κάτω των 35 ετών.Η ψηφιακή μαστογραφία αποτελεί εξέλιξη της κλασικής μαστογραφίας με λιγότερη ακτινοβολία και καλύτερη απεικόνιση του μαστού. Νεότερη και με ιδιαίτερα υψηλή ευαισθησία εξέταση είναι η μαγνητική μαστογραφία, με κυριότερο πρόβλημα τα πολλά ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Τέλος, η τομοσύνθεση που αποτελεί νεότερη εξέλιξη της μαστογραφίας έχει αρχίσει να εφαρμόζεται και να μελετάται η αξία της ιδιαίτερα σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς.
Πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα προσυμπτωματικού ελέγχου
Η αξία του προσυμπτωματικού ελέγχου έγκειται κυρίως στη μείωση της θνητότητας από την συγκεκριμένη εξέταση. Στοιχεία από το Ηνωμένο Βασίλειο για το 2007 δείχνουν ότι 2 έως 3 γυναίκες λιγότερες θα πεθάνουν από καρκίνο του μαστού για κάθε 1,000 γυναίκες που καλούνται για διετή έλεγχο με μαστογραφία. Ακόμη και συντηρητικότερες μελέτες υπολογίζουν μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο του μαστού της τάξης του 15%.Και βέβαια η μείωση της θνησιμότητας δεν είναι το μοναδικό όφελος του μαστογραφικού πληθυσμιακού ελέγχου. Υπάρχουν πολλά οφέλη όταν αναγνωρίζει κανείς καρκίνους σε πρώιμα στάδια, όπως για παράδειγμα η αποφυγή της χημειοθεραπείας, η μείωση της έκτασης του χειρουργείου, η αποφυγή εκτεταμένων λεμφαδενικών καθαρισμών και κατά συνέπειαλεμφοιδήματος.
Ένα από τα κυριότερα μειονεκτήματα ωστόσο στα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου αφορά το κόστος από τη διενέργεια τους. Στο κόστος αυτό προστίθεται και το κόστος που υπάρχει λόγω ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων τα οποία προκύπτουν, καθώς και των περιστατικών λόγω υπερδιάγνωσης. Η οικονομική αντιστάθμιση προκύπτει από την έγκαιρη διάγνωση των ασθενών αυτών και έτσι προκύπτει μείωση του ποσοστού διενέργειας χημειοθεραπείας καθώς και μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας.
Δεν υπάρχουν πλέον αμφιβολίες για την ασφάλεια της μαστογραφίας. Ιδιαίτερα οι νεότερου τύπου μαστογραφίες εκθέτουν σε ελάχιστη ακτινοβολία την ασθενή και είναι απολύτως ασφαλείς.
Αντιπαραθέσεις
Κάποιες μελέτες που τελευταία ήρθαν στο φως της επικαιρότητας δεν κατέδειξαν όφελος από τη διενέργεια πληθυσμιακού ελέγχου, εμφανίζουν όμως πολλαπλά μεθοδολογικά σφάλματα και τα αποτελέσματά τους αμφισβητήθηκαν έντονα. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα για τον προσυμπτωματικό έλεγχο του μαστού όπως αναλύθηκαν έως τώρα είναι ξεκάθαρα υπέρ της ανάγκη διενέργειάς του. Τα προβλήματα σχετικά με τις οικονομικές δυσκολίες και την έλλειψη ασφάλειας κρατούν χαμηλά τα ποσοστά ιδιαίτερα σε χώρες με χαμηλότερες οικονομικές δυνατότητες, ενώ και οι αντιπαραθέσεις που υπάρχουν οδηγούν στην ύπαρξη χαμηλών ποσοστών συμμόρφωσης.
Τα τρία κυριότερα θέματα αντιπαράθεσης που υπάρχουν, αφορούν τον τρόπο ελέγχου γυναικών που είναι μέσου κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού, και συγκεκριμένα την ηλικία έναρξης του ελέγχου, τον τερματισμό του, καθώς και τη συχνότητα ελέγχου.Οι γυναίκες οι οποίες χρήζουν προσυμπτωματικού ελέγχου χωρίζονται σε τρεις ηλικιακές ομάδες: 40-49 έτη, 50-59 έτη και 60 και άνω. Για γυναίκες νεότερες των 40 ετών, μέσου κινδύνου για καρκίνο του μαστού δεν υπάρχουν επαρκείς τυχαιοποιημένες μελέτες που να υποστηρίζουν το όφελος του προσυμπτωματικού ελέγχου. Οι περισσότερες διαφωνίες υπάρχουν στην ηλικιακή ομάδα 40-49 λόγωαντικρουόμενων αποτελεσμάτων. Στην ομάδα 50 και άνω υπάρχουν δεδομένα που δείχνουν σαφή μείωση της θνησιμότητας περίπου 20%.
Όσον αφορά το μεσοδιάστημα των ελέγχων υποστηρίζεται ο ετήσιος έλεγχος από αρκετέςκατευθυντήριες οδηγίες, ενώ άλλες υιοθέτησαν τον έλεγχο ανά διετία, ο οποίος φαίνεται ότι μειώνει τα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, μειώνοντας ωστόσο την διαγνωστική ικανότητα της μεθόδου.
Τέλος, ερωτηματικά υπάρχουν για τον έλεγχο στις γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερες των 70 ετών. Φαίνεται πάντως ορθότερο η γενική κατάσταση των ατόμων και το προσδόκιμο να συνυπολογίζεται, και όχι να αποκλείονται από τον έλεγχο γυναίκες μετά από μια συγκεκριμένη ηλικία.
Προσαρμογή στα ελληνικά δεδομένα
Δυστυχώς στην Ελληνική πραγματικότητα δεν υπάρχει οργανωμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου των γυναικών. Ουσιαστικά εξετάζονται μόνο οι γυναίκες που θα αναζητήσουν έλεγχο. Επιπλέον, παρά τις προσπάθειες ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης των γυναικών, μόνο ένα μικρό ποσοστό πληθυσμού τελικά ελέγχεται και μάλιστα σε όποια διαστήματα αυτές αποφασίσουν.
Ο γιατρός που καλείται να δώσει οδηγίες στην Ελλάδα για τον έλεγχο, θα πρέπει να έχει υπόψη του τις παραπάνω ιδιαιτερότητες και να είναι σε θέση να ταξινομήσει τις γυναίκες με βάση τον κίνδυνό που έχουν. Για τις γυναίκες μέσου κινδύνου θα πρέπει να πραγματοποιείται σωστή ενημέρωση σχετικά με τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των μεθόδων και για τη συχνότητα του ελέγχου, να προτείνεταιο καλύτερος δυνατός έλεγχος στις γυναίκες αυτές, δεδομένου ότι το κόστος και η οικονομική επιβάρυνση βαραίνει σχεδόν αποκλειστικά τις ίδιες.
Μια προσέγγιση, λοιπόν, για την ελληνική πραγματικότητα είναι ο ετήσιος έλεγχος με μαστογραφία όλων των γυναικών πάνω από 40 έως και την ηλικία που το προσδόκιμο επιβίωσης υπερβαίνει τα δέκα έτη.
Η μαστογραφία αναφοράς μεταξύ 35 και 40 αποτελεί ένα σημαντικό διαγνωστικό εργαλείο, το οποίο ωστόσο δεν προτείνεται από τους διεθνείς οργανισμούς.
Η κλινική εξέταση θα πρέπει να προσφέρεται σε κάθε γυναίκα που υποβάλλεται σε προληπτικό έλεγχο παράλληλα με την κλινική αξιολόγηση του κινδύνου και τη σύσταση για αυτοεξέταση στα πλαίσια της αυτογνωσίας, ενώ το υπερηχογράφημα θα πρέπει να προσφέρεται σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς.
Η τομοσύνθεση, εφόσον υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας, είναι μια εξαιρετικά καλή προσέγγιση σε γυναίκες με πυκνούς μαστούς, ειδικά όταν θέλουμε να αποφύγουμε τη διενέργεια υπερηχογραφήματος, αν και δεν προτείνεται ως μέθοδος πληθυσμιακού ελέγχου, αλλά σε διαγνωστική βάση.
Τα συστήματα αυτοματοποιημένου υπερηχογραφικού ελέγχου βρίσκονται υπό μελέτη, ενώ η μαγνητική μαστογραφία θα πρέπει να διενεργείται πέρα από το διαγνωστικό κομμάτι ως μέθοδο screening σε γυναίκες με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο.
Η οργάνωση και η πιστοποίηση κέντρων που θα μπορούσαν να παρέχουν ολοκληρωμένο έλεγχο στις γυναίκες σε κόστος που να μπορεί να καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία θα ήταν μια πιθανή αρχική προσέγγιση, ενώ απαραίτητη είναι η ανάγκη για οργάνωση και διενέργεια ενός οργανωμένου πληθυσμιακού προσυμπτωματικού ελέγχου στην Ελλάδα, το οποίο ανάλογα με οικονομικές δυνατότητες θα καθορίσει και τον πληθυσμό ελέγχου αλλά και τη συχνότητα.
Απόστολος Ζαβός
Μαιευτήρας Γυναικολόγος, διδάκτωρ Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, εξειδικευθείς στη Διαγνωστική και Χειρουργική του Μαστού
Μέλος του διοικητικού συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Μαστολογίας
Εκπρόσωπος Ελλάδας στην επιτροπή της Ευρωπαϊκής ένωσης UEMS Multidisciplinary Joint Committee (MJC) in Breast Care
E-mail: zavosa@gmail.com site: mastos-larisa.gr
τηλ 2410232220 κιν 6942065120
