* Από τον Δρ. Αργύρη Β. Ντόβα
Εισαγωγή: Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (Σ.Δ.) είναι μία χρόνια μεταβολική νόσος, η οποία οφείλεται, είτε σε ανεπαρκή έκκριση ινσουλίνης είτε σε αυξημένη αντίσταση των ιστών στη δράση της, με αποτέλεσμα τις διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης. Η χρόνια αυτή νόσος προσβάλλει το 8 - 10% του πληθυσμού του πλανήτη. Η συχνότητα του σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (των ενηλίκων) εμφανίζει τέτοια αύξηση σε παγκόσμια κλίμακα, ώστε πολλοί να μιλούν για επιδημία. Σήμερα, πάνω από 300 εκατομμύρια άτομα πάσχουν παγκοσμίως από σακχαρώδη διαβήτη, εκτιμάται δε ότι μέχρι το έτος 2030 ο αριθμός των διαβητικών θα διπλασιασθεί.
Η αύξηση της συχνότητας του σακχαρώδη διαβήτη αναμένεται να έχει ως αποτέλεσμα και την αύξηση των επιπλοκών της νόσου, εξ αιτίας της προσβολής των αγγείων και των νεύρων. Στις εν λόγω επιπλοκές περιλαμβάνονται: η στεφανιαία νόσος, η διαβητική νεφροπάθεια, η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, η αθηροσκλήρωση των μέσου και μεγάλου μεγέθους αρτηριών του κορμού και των άκρων, καθώς και οι διαταραχές της μικροκυκλοφορίας Από τις λιγότερο γνωστές επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη, παρ’ ότι η συχνότητά τους είναι αυξημένη, είναι τα προβλήματα που σχετίζονται με τα κάτω άκρα, που οδηγούν συχνά σε ακρωτηριασμούς. Ο συνδυασμός των διαταραχών της αιμάτωσης και της νεύρωσης των κάτω άκρων αυξάνει σημαντικά τη συχνότητα του διαβητικού ποδιού. Υπολογίζεται ότι το 15 - 20% των διαβητικών ασθενών θα παρουσιάσει έλκος στο πόδι κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής.
Ορισμός του διαβητικού ποδιού: Διαβητικό πόδι, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, είναι η εξέλκωση, λοίμωξη ή και η καταστροφή των εν τω βάθει ιστών του άκρου ποδός, που σχετίζονται με νευροπάθεια και περιφερική αγγειοπάθεια , σε ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη.
Επιδημιολογικά στοιχεία: Η μέση επίπτωση των ακρωτηριασμών στους διαβητικούς ασθενείς, που παρουσιάζουν διαβητικό πόδι,, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, είναι τέσσερις περιπτώσεις ανά 1000 άτομα κατ’ έτος. Στις ΗΠΑ οι ακρωτηριασμοί ποδιών, εξ αιτίας ισχαιμικών αλλοιώσεων σε μη διαβητικά άτομα ανέρχονται περίπου σε 200 ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, ενώ στους διαβητικούς ασθενείς ανέρχονται σε 3900 ανά εκατομμύριο ετησίως. Στην Ελλάδα, μεταξύ των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη, - οι οποίοι ανέρχονται σε 1.000.000 περίπου-, γίνονται 1800 - 2400 ακρωτηριασμοί τον χρόνο, παρ’ ότι τα υπάρχοντα στοιχεία στη χώρα μας, στο συγκεκριμένο ζήτημα, δεν είναι επαρκή.
Αιτιοπαθογένεια: Η κυριότερη αιτία, η οποία μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση του διαβητικού ποδιού και που μπορεί να οδηγήσει τον διαβητικό ασθενή στον ακρωτηριασμό, είναι η εξέλκωση του ποδιού. Η εξέλκωση αυτή είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας σειράς ιστοπαθολογικών διεργασιών με κοινούς παρονομαστές τη διαβητική νευροπάθεια ή /και την περιφερική αρτηριοπάθεια.
Η διαβητική νευροπάθεια προκαλεί απώλεια της αισθητικότητας, λόγω της οποίας, τα βλαπτικά ερεθίσματα (τραυματισμοί, εγκαύματα, επιφανειακές διαβρώσεις) δεν γίνονται αντιληπτά, γιατί οι ασθενείς δεν πονούν. Έτσι, οι μικρές βλάβες δεν αντιμετωπίζονται εγκαίρως, με αποτέλεσμα να γίνονται μεγάλες, εξ αιτίας της έλλειψης φροντίδας, καθώς και της συνεχιζόμενης δραστηριότητας. Π.χ. μία μικρή διάβρωση, που προκλήθηκε από τη χρήση καινούργιων παπουτσιών, σε ένα άτομο χωρίς σακχαρώδη διαβήτη συνοδεύεται από έντονο πόνο, ενώ σε ένα διαβητικό άτομο, λόγω της έλλειψης του πόνου, η διάβρωση αυτή μεγαλώνει σε έκταση και σε βάθος και μπορεί να επιμολυνθεί λόγω της συνεχιζόμενης δραστηριότητας.
Η περιφερική αρτηριοπάθεια ή περιφερική αρτηριακή νόσος στους διαβητικούς, είναι η άλλη αιτία που ευθύνεται για την πρόκληση βλαβών στα πόδια, η οποία καθιστά το δέρμα τους λεπτό και ευπαθές σε τραυματισμούς. Η παροχή αίματος συνήθως είναι οριακή και όταν οι ανάγκες για μεγαλύτερη αιμάτωση και οξυγόνωση της περιοχής του ποδιού αυξηθούν (π.χ. σε λοίμωξη), τότε οι αμυντικοί και επουλωτικοί μηχανισμοί του οργανισμού δεν επαρκούν, με αποτέλεσμα την εμφάνιση απειλητικών λοιμώξεων. Όταν μάλιστα συνυπάρχει και διαβητική νευροπάθεια, το βλαπτικό αποτέλεσμα των τραυματισμών του δέρματος είναι πολλαπλάσιο, η δε εξέλκωση δεν επουλώνεται και μπορεί να εξελιχθεί σε γάγγραινα. Σε τέτοια περίπτωση, ο ακρωτηριασμός του σκέλους για τους διαβητικούς ασθενείς αποτελεί το πιο επίφοβο «σενάριο», το οποίο προκύπτει από τα ακόλουθα στοιχεία: α) Ο σχετικός κίνδυνος των διαβητικών ασθενών για ακρωτηριασμό στα κάτω άκρα είναι 15 - 20 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με τους μη διαβητικούς ασθενείς. β) Το 75 – 85 % των μη τραυματικών ακρωτηριασμών των κάτω άκρων επιτελείται σε διαβητικούς ασθενείς. γ) Τα διαβητικά έλκη προϋπάρχουν στο 85 % των μη τραυματικών ακρωτηριασμών των διαβητικών ασθενών. δ) Το διαβητικό πόδι αποτελεί τη συχνότερη αιτία (ποσοστό 50% περίπου) εισαγωγής των διαβητικών ασθενών στο Νοσοκομείο.
Συμπτώματα και κλινικά «σημεία»: Στα σημαντικότερα από αυτά περιλαμβάνονται: α) Ο επίμονος πόνος, ο οποίος μπορεί να είναι απότοκος διαστρέμματος, μώλωπα, πίεσης ή εξέλκωσης του άκρου ποδιού, εξ αιτίας της χρήσης στενών υποδημάτων. β) Η ερυθρότητα, η αυξημένη θερμότητα και το οίδημα του δέρματος του ποδιού, αποτελούν κλινικά «σημεία» ενδεικτικά λοίμωξης ή φλεγμονής, ιδιαίτερα όταν εντοπίζονται γύρω από την εξέλκωση. γ) Η διαλείπουσα χωλότητα, η απουσία τριχών στις κνήμες και τα άκρα πόδια, καθώς και το σκοριόχρωμο και γυαλιστερό δέρμα τους. δ) Η αιμωδία (μούδιασμα), η οποία είναι ενδεικτική περιφερικής διαβητικής νευροπάθειας, ε) Ο πυρετός με ρίγος, σε συνδυασμό με την παρουσία εξέλκωσης στο πόδι, αποτελεί «σημείο» σοβαρής και απειλητικής για τη ζωή του διαβητικού ασθενή λοίμωξης και στ) Η γαγγραινώδης νέκρωση των ιστών στο άκρο πόδι.
Πρόληψη: Η πρόληψη, για την αποτροπή της εμφάνισης του διαβητικού ποδιού, είναι εξαιρετικά σημαντική και μπορεί να επιτευχθεί με απλά μέσα, όπως είναι: η καλή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος, η σωστή περιποίηση και υγιεινή των ποδιών, τα ευρύχωρα, άνετα και μη τραυματικά υποδήματα, η εκτίμηση της αισθητικότητας των ποδιών και η τακτική παρακολούθηση του ασθενή από τον θεράποντα ιατρό του. Σε περίπτωση, που ανακύψει υπόνοια προβλήματος στα πόδια του διαβητικού ασθενή, απαιτείται άμεση εξέταση του πάσχοντος ποδιού από ειδικό.
Αντιμετώπιση: Το διαβητικό πόδι συνήθως χρήζει επιθετικής αντιμετώπισης, η οποία συνίσταται: α) στους ευρείς και επαναλαμβανόμενους χειρουργικούς καθαρισμούς και β) στην κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή, καθώς και στη βελτίωση της αιμάτωσης του σκέλους, όταν η αγγείωση είναι επηρεασμένη. Για την αύξηση της αιμάτωσης των άκρων, ο θεράπων ιατρός και ο αγγειοχειρουργός, έχουν αρκετά όπλα στη διάθεσή τους. Κατ’ αρχήν, υπάρχει ποικιλία φαρμάκων (αντιαιμοπεταλιακά, αιμορεολογικά) που βοηθούν στη βελτίωση της κυκλοφορίας. Έχουν αρχίσει επίσης να εφαρμόζονται, σε μικρή κλίμακα προς το παρόν, γονιδιακές θεραπείες για την υποβοήθηση της αγγειογένεσης.
Σ’ ότι αφορά τις χειρουργικές παρεμβάσεις, που γίνονται για την αύξηση της κυκλοφορίας, πλην της κλασικής αγγειοχειρουργικής, όπου υπάρχει ευρύ φάσμα επεμβάσεων επαναιμάτωσης (επεμβάσεις παράκαμψης, by pass), υπάρχει σήμερα η δυνατότητα για διαδερμικές ενδαγγειακές επεμβάσεις (αγγειοπλαστική με μπαλόνι, τοποθέτηση «stent», επανασυραγγοποίηση αποφραχθέντων αγγειακών τμημάτων), οι οποίες είναι πολύ καλά ανεκτές ακόμη και από τους βεβαρημένους διαβητικούς ασθενείς, με αξιόλογα αποτελέσματα.
Η συνεργασία όλων των φορέων παροχής υπηρεσιών υγείας (παθολόγων, διαβητολόγων, χειρουργών, αγγειοχειρουργών, ορθοπεδικών, λοιμωξιολόγων, νοσηλευτικού προσωπικού), ιδιαίτερα στα Νοσοκομεία, όπου λειτουργεί ειδικό Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, μπορεί να βοηθήσει αυτή την κατηγορία των διαβητικών ασθενών στην πρόληψη και την αντιμετώπιση των προβλημάτων τους στα κάτω άκρα και να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής τους.
* Ο Δρ Αργύρης Β. Ντόβας είναι τ. Διευθυντής Β’ Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας και Παθολογικής Κλινικής ΕΣΥ Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας.
