ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ
Η ενδογενής δυναμική ενός μέσου ανθρώπου εδράζεται πάνω σε 3.72 x 1013 [1] κύτταρα 300 διαφορετικών τύπων, τα οποία συνιστούν το βιολογικό του δυναμικό. Τα εκατό και πλέον δισεκατομμύρια (10 11) από το σύνολο αυτών των κυττάρων συνιστούν τον ανθρώπινο εγκέφαλο, το κέντρο της νόησης [2] και αποτελούν το νοητικό του δυναμικό. Τα υπόλοιπα συνιστούν το φυσικό του δυναμικό.
Το βιολογικό αυτό δυναμικό (φυσικό και νοητικό) περικλύει μια ποσότητα ενέργειας που ισοδυναμεί με πυρηνικό εκρηκτικό υλικό, τριών τόνων περίπου ΤΝΤ [3].
ΨΥΧΙΚΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ
Όλο αυτό το σύστημα είναι κατανοητό ότι χρειάζεται ένα πολύ ειδικό σύστημα «ψύξης», τόσο για τις εκτελεστικές περιφερικές κατά κάποιον τρόπο μονάδες όσο και για την κεντρική κυβερνητική του δομή, το Data Center, προκειμένου να συντηρεί την ολική ομοιόσταση μέσα σε ένα αποδεκτό εύρος και να διαφυλάττει την εν γένει ισορροπία («ψυχική» ισορροπία).
Το σύστημα αυτό «ψύχει» με έναν μοναδικό τρόπο τον οργανισμό, απάγοντας και κατευθύνοντας τη «θερμότητα» μέσα από «αγωγούς διαφυγής», προς ένα κατανοητό, αλλά μη αντιληπτό «συλλέκτη», ο οποίος θα μπορούσε να οριστεί ως ψυχική σφαίρα. Το αποτύπωμα της περιφοράς του συνολικού αυτού «θερμικού φορτίου», η συμπεριφορά δηλαδή, αποτελεί ένα ενισχυτικό λειτουργικό διακριτικό στοιχείο ανάμεσα στις ανθρώπινες οντότητες, επιπρόσθετο του προσώπου που αποτελεί το βασικό ανατομικό διακριτικό τους στοιχείο, αναβαθμίζοντας έτσι τη διάκριση από πρόσωπα σε προσωπικότητες.
ΑΝΥΣΜΑ ΖΩΗΣ
Η πορεία που θα διαγράψει κάθε άνθρωπος στη ζωή του θα είναι προφανώς μοναδική. Παρόλα αυτά, όμως, υπάρχουν κάποια σημεία τα οποία είναι λίγο ως πολύ κοινά για τους περισσότερους ανθρώπους.
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ
Μέχρι την ηλικία των 2 ετών οι περισσότεροι άνθρωποι θα κατακτήσουν τις δεξιότητες που θα τους επιτρέψουν να αυτοδιαχειριστούν τις στοιχειώδεις δραστηριότητες της καθημερινής τους διαβίωσης και να αυτονομηθούν από τη μητρική φροντίδα. Οι δραστηριότητες αυτές, οι οποίες ορίζονται διεθνώς ως Activities of Daily Living (ADLs), είναι η διαχείριση των απεκκριτικών λειτουργιών, η ατομική υγιεινή, η μετακίνηση, η σίτιση και η ένδυση.
Από το σημείο εκείνο και μετά έως και την εφηβεία θα εκπαιδευτούν στις δεξιότητες που θα τους επιτρέψουν να αυτοδιαχειριστούν τις βασικές δραστηριότητες της καθημερινής τους διαβίωσης και να ανεξαρτητοποιηθούν από την οικογενειακή φροντίδα. Οι δραστηριότητες αυτές, οι οποίες ορίζονται διεθνώς ως Instrumental Activities of Daily Living (iADLs), είναι τα ψώνια, η προετοιμασία του φαγητού, η οικιακή καθαριότητα, η φροντίδα των ρούχων (πλύσιμο σιδέρωμα φύλαξη), η συνδιαλλαγή με δημόσιες υπηρεσίες, η χρήση μέσων μεταφοράς κ.λπ.
Θα ακολουθήσει μια μακρά περίοδος ενεργότητας, με την ανάληψη επαγγελματικών, οικογενειακών και ευρύτερων κοινωνικών ρόλων.
Την περίοδο αυτή θα διαδεχτεί, τέλος, μία περίοδος υποστροφής, στην πορεία της οποίας θα εκπέσει αρχικά η ικανότητα διαχείρισης των iADLs και τέλος, η ικανότητα διαχείρισης αυτών καθ’ αυτών των ADLs.
Το κύμα της ζωής θα σβήσει τελικά ομαλά «με τον φλοίσβο στην ακροθαλασσιά», εάν δεν προσκρούσει ατυχώς, κάποια στιγμή, με «παφλασμό πάνω σε κάποιον κυματοθραύστη».
ΟΡΟΣΗΜΑ
Στην τυπική και αναμενόμενη πορεία που περιγράφηκε παραπάνω θα απομονωθούν ειδικά δύο κομβικά σημεία.
Το όριο της υγιούς ζωής και το όριο της επιβίωσης.
Τα δύο αυτά ορόσημα, με την αναφορά τους και μόνο, χωρίζουν το άνυσμα ζωής σε δύο περιόδους.
Η πρώτη, η οποία θα μπορούσε να οριστεί ως η περίοδος της ενεργότητας, ξεκινάει από τη γέννηση και καταλήγει στο όριο της υγιούς ζωής (χωρίς ασθένεια και ανικανότητα), ενώ η δεύτερη, η οποία θα μπορούσε να οριστεί ως η περίοδος της υποστροφής, ξεκινάει από το όριο της υγιούς ζωής και καταλήγει στο όριο της επιβίωσης. Θα μπορούσε ίσως να αναφερθεί και να εξεταστεί ξεχωριστά μια τρίτη καταληκτική περίοδος, αυτή στην περιφέρεια του ορίου της επιβίωσης.
Η θέση των δύο αυτών ορόσημων στο γραμμικό συνεχές της ζωής δεν είναι τυπική, δεν είναι δηλαδή ίδια για κάθε άνθρωπο.
Παρόλα αυτά, όμως, όσο πιο ψηλός είναι ο μέσος όρος των επιδημιολογικών αυτών δεικτών μίας χώρας [4, 5], τόσο περισσότεροι πολίτες της, θα ακολουθήσουν μια όμοια και καλή πορεία.
Το γεγονός αυτό θα αποτελέσει και έναν ισχυρό δείκτη της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών της υγειονομικής και της κοινωνικής φροντίδας της χώρας αυτής.
ΥΓΙΗΣ ΔΙΑΒΙΩΣΗ
Κάθε άνθρωπος αναγνωρίζοντας μια ανεκτίμητη αξία στη ζωή του και έχοντας αφομοιώσει την αυτονόητη γνώση ότι συνιστά ένα εφήμερο φαινόμενο, αγωνίζεται διαρκώς για τη μακροημέρευση (μακροζωία) και την ευημερία του (Welfare, ευζωία).
Όπως και κάθε άλλη οντότητα, είναι εγγενώς στιγματισμένος με μια ενδογενή ακατάλυτη ορμή, η οποία τον αναγκάζει να προβάλει μια διαρκή και σθεναρή αντίσταση στη νομοτέλεια του δεύτερου θερμοδυναμικού νόμου.
Καταβάλλει κάθε δυνατή προσπάθεια και ευελπιστεί να παρατείνει όσο το δυνατόν περισσότερο, τόσο στην περίοδο της ενεργότητας όσο προφανώς και στη συνολική περίοδο της ζωής του.
Είναι προσωπικά υπεύθυνος για τη φροντίδα και την επιμέλεια του ενδογενούς δυναμικού του, προκειμένου να το «έχει» πάντοτε σε καλή κατάσταση - ευέχειν/ευεξία/Wellness. Οφείλει καθημερινά να εμπλουτίζει με υγιείς επιλογές (healthy living), το πρότυπο της ζωής που διαμορφώνει (life style), ώστε να είναι και να αισθάνεται εύρωστος (wellbeing).
ΚΟΙΝΩΝΙΣΜΟΣ
Αυτό, βέβαια, από μόνο του δεν είναι ικανό να του προσδώσει τα βέλτιστα δυνατά αποτελέσματα στον αγώνα που καταβάλλει.
Είναι κατανοητό ότι η αποτελεσματικότητα της προσπάθειάς του δύναται να ενισχυθεί εκθετικά, εάν υποστηριχτεί με εξωγενή και εξειδικευμένη κατά περίπτωση βοήθεια.
Στη βάση της εμπεδωμένης κοινής αυτής αντίληψης, οι άνθρωποι, όπως και όλες οι οντότητες εξάλλου, συνδέονται με μια ισχυρή έλξη που τους αναγκάζει να ζουν ομαδικά.
Η ισχυρή αυτή έλξη αποτελεί την καταλυτική ουσία που αναγκάζει τις οντότητες με κοινές ιδιότητες να σχηματίζουν κοινότητες.
Οι κοινότητες των ομοειδών όντων, τα οποία βρίσκονται να συμβιώνουν στη βάση της ζωτικής ανάγκης, να μοιράζονται το ίδιο περιβάλλον και να αναπτύσσουν δυναμικά τα οποία χρειάζεται να ρυθμιστούν, αναβαθμίζονται σε κοινωνίες.
Ο καθένας καθίσταται πρόθυμος να μοιραστεί ένα μέρος της ενδογενούς του δυναμικής, προκειμένου να λάβει τη βοήθεια που θα χρειαστεί δυνητικά.
Η ανταλλαγή μεριδίων μέσα στις κοινωνίες θα μπορούσε εύλογα να οριστεί ως κοινωνική μέριμνα.
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΕΣΜΕΥΣΗ
Το κοινωνικό αυτό μοντέλο έχει αποδώσει μέχρι σήμερα τεράστια οφέλη, όπως εξάλλου προκύπτει αβίαστα από τη διαρκή αύξηση τόσο του μέσου όρου ζωής χωρίς ασθένεια και ανικανότητα, όσο και του μέσου όρου ζωής αυτού καθ’ αυτού, γεγονός που έχει οδηγήσει σε ένα ηλικιακό μωσαϊκό ενός τεράστιου πληθυσμού.
Οι αρχέγονες κοινωνίες των ανθρώπων ανατροφοδοτήθηκαν έτσι στην πορεία των ετών και αναβαθμίστηκαν σταδιακά, μέσα από εξελικτικούς αναδραστικούς μηχανισμούς, σε εξελιγμένες κοινωνίες υψηλής διαφοροποίησης, στις οποίες ο καθένας επαγγέλλεται, δεσμεύεται δηλαδή να αναλάβει έναν ειδικό ρόλο και να προσφέρει μια εξειδικευμένη εκδούλευση στην ομάδα. Αυτό οδήγησε σταδιακά σε περαιτέρω υπερεξειδίκευση των ρόλων και αναβάθμιση των υπηρεσιών και αγαθών, που δεσμεύεται ο καθένας (που επαγγέλλεται δηλαδή) να προσφέρει στο κοινωνικό του σύνολο.
ΧΩΡΟΚΡΑΤΕΙΕΣ / ΚΡΑΤΗ
Σήμερα οκτώ και πλέον δισεκατομμύρια άνθρωποι είναι κατανεμημένοι σε 194 περίπου χώρες ή κράτη, τα οποία στο σύνολό τους σχεδόν αποτελούν μέλη μιας συνολικής «κυβερνητικής δομής» του Οργανισμού Ηνωμένων Εθνών, θεσμικές παράμετροι του οποίου τεράστιας διεθνούς σημασίας αποτελούν ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η Unicef. Κάθε ένα από αυτά τα κράτη προσπαθεί να καταβάλει τη βέλτιστη δυνατή προσπάθεια προκειμένου να υποστηρίξει τους πολίτες του στον αγώνα για μακροζωία και ευζωία. Διαμορφώνει, έτσι, ανάλογα τις στρατηγικές και τις πολιτικές του.
Η ορμέμφυτη διάθεση του ανθρώπου για κοινωνική μέριμνα, για κοινωνική συνδιαλλαγή, οργανώνεται από τις κυβερνητικές δομές του κάθε κράτους στη βάση της κοινωνικής ασφάλισης.
H κοινωνική ασφάλιση θα μπορούσε, κατά κάποιον τρόπο, να παραλληλιστεί με μία τράπεζα αίματος, η οποία δέχεται καταθέσεις από τον υγιή πληθυσμό, με σκοπό να τις διοχετεύσει στον νοσούντα πληθυσμό.
Δεσμεύεται κάθε φορά να «αναλογίζεται» την ευθύνη της και να διαχειρίζεται με μεγάλη προσοχή το αποθεματικό της κεφάλαιο, προκειμένου να συντηρεί συνεχώς μία ασφαλή ροή στην κοινότητα, χωρίς η ίδια ποτέ να εκτίθεται στον κίνδυνο της «χρεοκοπίας».
ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΚΡΑΤΗ
Ειδικότερα, μετά τις θηριωδίες και τις καταστροφές του δεύτερου Παγκόσμιου Πολέμου, όλα τα κράτη αναγκάστηκαν να αναθεωρήσουν την ανθρωπιστική τους αντίληψη και να υιοθετήσουν την Οικουμενική Διακήρυξη του ΟΗΕ (11/12/1948) για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα.
Δεσμεύτηκαν, έτσι, να ενισχύσουν τον κοινωνικό τους ρόλο και να αναβαθμιστούν σε κοινωνικά κράτη, αναλαμβάνοντας την ευθύνη να υποστηρίξουν, χωρίς εξαιρέσεις, όλους τους πολίτες τους, στον αγώνα τους για μακροζωία, ευρωστία, ενεργότητα και ευημερία [6].
Κάθε οργανωμένο κράτος οφείλει διαρκώς να αναβαθμίζει τα συστήματα και τις υπηρεσίες του, ακολουθώντας κάθε φορά τις σύγχρονες επιστημονικές, κοινωνικές και ανθρωπιστικές εξελίξεις, προσαρμόζοντας και εξειδικεύοντας την υποστήριξη σε κάθε πληθυσμιακή ομάδα και σε κάθε πολίτη ξεχωριστά, ανεξάρτητα από το στάδιο της ζωής που διανύει ο καθένας (οξείας υγείας, μακροχρόνιας φροντίδας, ανακουφιστικής φροντίδας).
Σύμφωνα με τον WHO, καμία πληθυσμιακή ομάδα δεν επιτρέπεται να αγνοηθεί [WHO: Τhe World Health Report 2000].
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ
Οργανώνει προς την κατεύθυνση αυτή τις υπηρεσίες υγείας, με τις οποίες θα προσπαθήσει να προσθέσει χρόνια και ενεργότητα στη ζωή των πολιτών, ανεβάζοντας όσο περισσότερο γίνεται το προσδόκιμο της υγιούς ζωής και το προσδόκιμο της ζωής εν γένει. Οργανώνει παράλληλα και τις υπηρεσίες της κοινωνικής φροντίδας, με τις οποίες θα προσπαθήσει να υποστηρίξει τους ανθρώπους που διανύουν την περίοδο της υποστροφής στη διαχείριση των ADLs και των iADls, όταν κι αν παραστεί ανάγκη, αποβλέποντας στη διαφύλαξη της κανονικότητας, τόσο των ίδιων όσο και του στενού και ευρύτερου περιβάλλοντός τους.
Δημιουργεί έτσι μια λειτουργική ενότητα υπηρεσιών και δράσεων, την ομπρέλα της κοινωνικής προστασίας, η οποία εδράζεται πάνω στους τρεις αυτούς πυλώνες, της κοινωνικής ασφάλισης, της υγειονομικής και της κοινωνίας φροντίδας.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ
Ειδικά δε, στον άξονα των υγειονομικών υπηρεσιών, ήδη από τη δεκαετία του 1940 δοκιμάστηκε το μοντέλο των συστημάτων υγείας. Όλες οι υγειονομικές υπηρεσίες δηλαδή, τόσο του δημόσιου συστήματος όσο και του ιδιωτικού υποσυστήματος της υγείας, συγκεντρώθηκαν, συνδέθηκαν λειτουργικά και συντονίστηκαν προς τον κοινό τους σκοπό.
Τα συστήματα αυτά διαφοροποιήθηκαν, ανάλογα με τη χρηματοδοτική τους πηγή και τον βαθμό της ιδιωτικοποίησής τους.
ΜΟΝΤΕΛΟ BISMARCK
Στη Γερμανία, τα συστήματα υγείας αντλούσαν τους χρηματοδοτικούς τους πόρους από την κοινωνική ασφάλιση, η οποία είχε αρχίσει ναι αναπτύσσεται και να οργανώνεται από τον καγκελάριο Bismarck. Το μοντέλο αυτό υιοθετήθηκε και από άλλα συστήματα διεθνώς και ονομάστηκε Μοντέλο /Σύστημα Bismarck.
ΜΟΝΤΕΛΟ BEVERIDGE
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ενωμένου Βασιλείου, βασισμένο στην έκθεση του William Henry Beveridge, (20 /11/1942), αντλούσε, αντίθετα, τους χρηματοδοτικούς του πόρους από τα δημοσιονομικά έσοδα του κράτους. Το μοντέλο αυτό ονομάστηκε έτσι Διεθνώς Μοντέλο/Σύστημα Beveridge.
ΜΟΝΤΕΛΟ OUT OF POCKET (OOP)
Ακόμη και σήμερα, όμως, υπάρχουν χώρες, οι οποίες δεν έχουν αναπτύξει συστήματα υγείας ή τα συστήματα τους βρίσκονται ακόμη σε εμβρυϊκό στάδιο.
Οι υγειονομικές υπηρεσίες στις χώρες αυτές, ζητώντας όταν παρουσιαστεί η ανάγκη, χρηματοδοτούνται συνήθως κατευθείαν από την τσέπη των πολιτών. Η πρακτική και τα συστήματα αυτά ορίζονται διεθνώς ως Out Of Pocket - OOP.
Κάποιες χώρες συνδυάζουν τις πηγές της χρηματοδότησής τους διαμορφώνοντας υβριδικούς ή άλλους νέους τύπους συστημάτων.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ
Σε κάθε περίπτωση τα πρώτα συστήματα βασίστηκαν στις υφιστάμενες κυρίως νοσοκομειακές δομές της εποχής (νοσοκομειακή περίθαλψη), οι οποίες προσανατολίζονταν κυρίως στην αντιμετώπιση οξέων και μεταδοτικών νοσημάτων. Συνέχισαν αυτήν την τακτική, χτίζοντας νοσοκομεία και κλινικές στις αστικές κυρίως περιοχές.
Τα μεγάλα αστικά νοσοκομεία βρέθηκαν έτσι να απορροφούν τα δύο τρίτα περίπου των κρατικών προϋπολογισμών για την υγεία, παρόλο που εξυπηρετούσαν μόλις το 10% έως 20% του πληθυσμού. [WHO: The World Health Report/2000].
Η νοσοκομειακή περίθαλψη αυτής της περιόδου, η οποία συνέστησε την πρώτη γενιά των συστημάτων, κατέληξε να είναι ιδιαίτερα δαπανηρή και αναποτελεσματική.
Τα συστήματα αναζητούσαν έτσι μία πιο ασφαλή και δίκαιη λύση, προκειμένου να καλύψουν με υγειονομικές υπηρεσίες καθολικά τον πληθυσμό τους.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΕΝΙΑΣ
Το 1978 στο Διεθνές Συνέδριο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που πραγματοποίησε από κοινού η Unicef με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, στην πρώην ΕΣΣΔ και συγκεκριμένα στο Αλμάτι του Καζακστάν, τη λύση φάνηκε να δίνει η εξωνοσοκομειακή πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η οποία θα μπορούσε να αποτελέσει το άρμα που θα οδηγούσε υγειονομικές υπηρεσίες, έστω και χαμηλότερης ποιότητας, στο σύνολο του πληθυσμού. Το κόστος της επιλογής αυτής δε φάνταζε ιδιαίτερα απειλητικό για τη βιωσιμότητα των συστημάτων.
Η εξέλιξη αυτή οδήγησε στη δεύτερη γενιά των Συστημάτων Υγείας, στη γενιά του «Υγεία Για Όλους» και του κινήματος της «Πρωτοβάθμιας Φροντίδας». Παρά τα προβλήματα που προέκυψαν, τα συστήματα κατάφεραν τελικά να πετύχουν τον βασικό τους στόχο και να καλύψουν καθολικά τον πληθυσμό, καθιστώντας τις υπηρεσίες τους προσβάσιμες από όλους τους πολίτες.
Η γενιά αυτή των συστημάτων πέτυχε τελικά σε πολύ λίγο χρόνο και με σχετικά χαμηλό κόστος να επιφέρει σημαντικότατα οφέλη στους πληθυσμούς κάποιων χωρών, αυξάνοντας έως και μία εικοσαετία το προσδόκιμο της επιβίωσής τους. [WHO: The World Health Repοrt/2000].
Η ανοιχτή προσβασιμότητα, όμως, σε συνδυασμό με την εξέλιξη των μεταφορών και τη μετακίνηση του πληθυσμού στα αστικά κέντρα, προκάλεσε μία μαζική και ακανόνιστη προσέλευση ανθρώπων στις κεντρικές ειδικότερα δομές των συστημάτων υγείας.
Αυτό χωρίς απαραίτητα να προσθέτει όφελος στην υγεία των πολιτών, εξαντλούσε τους ανθρώπινους και τους οικονομικούς πόρους των συστημάτων, αποτελώντας ενεργή απειλή για το μέλλον τους.
ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΡΙΤΗΣ ΓΕΝΙΑΣ
Τα συστήματα όφειλαν τώρα μετά την παράμετρο της προσφοράς των υγειονομικών υπηρεσιών να εστιάσουν στην παράμετρο της ζήτησης και να διαμορφώσουν ένα αυστηρό κανονιστικό πλαίσιο, το οποίο θα προστάτευε τη βιωσιμότητα των συστημάτων, βελτιώνοντας παράλληλα και την αποτελεσματικότητά τους.
Εισήλθαν έτσι το 2000 στην τρίτη μεταρρυθμιστική τους περίοδο στη γενιά του «new universalism» (WHO: The World Health Report), της οικουμενικής ομογένειας των συστημάτων. Οι χώρες, έχοντας ως κεντρικό συντονιστικό όργανο τον WHO, συμφώνησαν να μοιραστούν ένα κοινό όραμα για την υγεία και να συγκλίνουν με κανόνες, σε ένα σύγχρονο ανθρωποκεντρικό και ολιστικό δόγμα.
Ειδικά οι χώρες της Ευρωπαϊκής Περιφέρειας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας συμφώνησαν στο κοινό αυτό όραμα, σε επίπεδο υπουργών Υγείας, με τη Χάρτα της Λιουμπλιάνα το 1996 και τη Χάρτα του Ταλίν το 2008 αργότερα.
ΑΝΘΡΩΠΟΚΕΝΤΡΙΣΜΟΣ
Με το ανθρωποκεντρικό τους πνεύμα προσεγγίζουν τον κάθε πολίτη προσωπικά, ορίζοντάς του έναν προσωπικό ιατρό. Σχεδιάζουν την υποστήριξη εξατομικευμένα, ανάλογα με τις προσωπικές ανάγκες του καθενός κάθε φορά (tail or made health care).
ΟΛΙΣΜΟΣ
Με το ολιστικό τους πνεύμα δεν περιμένουν να εμφανιστεί η νόσος και μετά να τη θεραπεύσουν.
- Προσεγγίζουν καθολικά τον πληθυσμό (όχι μόνο τους νοσούντες), καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής.
- Αντιμετωπίζουν τους πολίτες ολιστικά ως βιοψυχοικοινωνικές ενότητες και όχι αποσπασματικά, με την παραδοσιακή βιοϊατρική αντίληψη.
- Αναπτύσσουν ένα ολιστικό αμυντικό δόγμα απέναντι στη νοσηρότητα.
- Μεταρρυθμίζουν καθολικά και τους τρεις πυλώνες της κοινωνικής τους προστασίας και όχι μόνο τον άξονα της υγείας.
ΜΕΤΑΡΡΥΘΜΙΣΗ
Το μεταρρυθμιστικό πνεύμα της τρίτης περιόδου, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, δεν περιορίζεται μόνο στον πυλώνα της υγείας. Διαχέεται στο σύνολο της κοινωνικής προστασίας, μεταρρυθμίζοντας συγχρόνως και τον πυλώνα της κοινωνικής φροντίδας και αυτόν της κοινωνικής ασφάλισης.
Η συντονισμένη συνέργεια, ολόκληρου του φάσματος της κοινωνικής προστασίας, αναμένεται να προσδώσει τα μέγιστα δυνατά οφέλη στον αγώνα για την πραγματοποίηση του ελπιδοφόρου οράματος
A. Μεταρρύθμιση Κοινωνικής Ασφάλισης
Η κοινωνική ασφάλιση επιφορτίζεται ειδικότερα με την ευθύνη της εξοικονόμησης και της διάθεσης των οικονομικών πόρων.
Σύμφωνα με το ανθρωποκεντρικό δόγμα της τρίτης γενιάς, οφείλει να κατανείμει εξατομικευμένα και στοχευμένα τους πόρους που αντλεί από την ομάδα του ενεργού πληθυσμού. Θα πρέπει, δηλαδή, με ένα ορθολογικό και δίκαιο τρόπο να διασφαλίσει στον κάθε πολίτη προσωπικά τη βοήθεια ακριβώς που χρειάζεται κάθε φορά, επιδιώκοντας έτσι να προστατεύσει αποτελεσματικότερα τόσο τον ίδιο όσο και τη βιωσιμότητά της από την άστοχη κατασπατάληση των πόρων (Fundkeeping).
ΣΤΑΘΕΡΟΙ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΙ
Για να μπορέσουν οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης να ανταποκριθούν στη σύγχρονη αποστολή τους, θα πρέπει να απομακρύνουν κάθε στοιχείο αιφνιδιασμού. Είναι αναγκαίο, να ελέγξουν την εγγενή απροσδιοριστία, η οποία γεννά διαρκώς απρόβλεπτες δαπάνες και να διαμορφώσουν ένα σταθερό περιβάλλον με ρεαλιστικούς και ανελαστικούς (κλειστούς) προϋπολογισμούς.
Οφείλουν έτσι να αναλύσουν και να παραμετροποιήσουν συνολικά το πεδίο της ευθύνης τους, προκειμένου να εντοπίσουν και να σταθμίσουν κάθε παράμετρο που συνιστά παράγοντα αβεβαιότητας (τη ζήτηση, τη θεραπευτική προσέγγιση, την κοστολόγηση των πράξεων κ.λπ.).
1. Μία από τις βασικές παραμέτρους είναι η ζήτηση των υγειονομικών και κοινωνικών υπηρεσιών. Τα συστήματα θα πρέπει με κάποιον τρόπο, να προβλέψουν και να προσδιορίσουν επακριβώς την επικείμενη ζήτηση, ώστε να γνωρίζουν τι πρέπει να αναμένουν και τι να αποδεχτούν.
Η αποτύπωση του νοσολογικού προτύπου κάθε περιοχής με την καταγραφή και την ανάλυση των τοπικών επιδημιολογικών δεικτών, καθώς επίσης και η προσαρμογή των διεθνών επιδημιολογικών δεικτών στη δημογραφία και στις ιδιαιτερότητες κάθε περιοχής, θα μπορούσαν, υπό «κανονικές επιδημιολογικές συνθήκες» να προβλέψουν με σχετική ασφάλεια την εν δυνάμει ζήτηση κάθε φορά, ορίζοντας έτσι ένα ανώτατο όριο αποδοχής.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του Συνεδρίου του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO, 1998), με θέμα τη μέτρηση των υγειονομικών αναγκών και αποτελεσμάτων: Ο ορισμός και η μέτρηση των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού θα πρέπει να βασίζεται σε αντικειμενικά κριτήρια και να αποτελεί μία διαδικασία, η οποία θα ακολουθεί τα παρακάτω βασικά βήματα:
• Προσδιορισμός του πληθυσμού στον οποίο θα απευθύνονται οι υπηρεσίες.
• Χρήση επιδημιολογικών δεδομένων για την αποτύπωση των υγειονομικών προβλημάτων και αναγκών του συγκεκριμένου πληθυσμού.
• Καθορισμός ενός σχεδίου προτεραιοτήτων και κατανομής πόρων σε συνεργασία με την κοινότητα.
• Διατομεακή συνεργασία για τον σχεδιασμό και την οργάνωση των παρεχόμενων υπηρεσιών πρόληψης, θεραπείας και αποκατάστασης, και
• Τακτική αξιολόγηση των εφαρμοζόμενων προγραμμάτων.
2. Μία δεύτερη παράμετρος είναι αυτή της υποκειμενικότητας, η οποία υπεισέρχεται αυθόρμητα κάθε φορά στη διαχείριση κάθε νοσηρής κατάστασης.
Για να ελεγχθεί η παράμετρος αυτή, συντελείται διεθνώς, εδώ και χρόνια, μία προσπάθεια αντικατάστασης της υποκειμενικής κλινικής πράξης με την επιστημονικά τεκμηριωμένη κλινική πρακτική.
Θα πρέπει, δηλαδή, η αντιμετώπιση κάθε νοσηρής κατάστασης να ακολουθεί τα προκαθορισμένα βήματα μίας τυπικής διαδικασίας, ενός αλγορίθμου, ενός «θεραπευτικού πρωτοκόλλου», βασισμένου στις κατευθυντήριες οδηγίες «Guidelines», επιστημονικών ή/και κυβερνητικών οργανισμών, αναγνωρισμένων από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα.
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει ως κατευθυντήριες οδηγίες του κάθε προϊόν που αναπτύσσεται από τον ίδιο και περιέχει πληροφορίες και συστάσεις για συγκεκριμένη κλινική πρακτική ή πολιτική δημόσιας υγείας.
3. Μία τρίτη σημαντική παράμετρος είναι η αστάθεια του κόστους των υγειονομικών υπηρεσιών και η άλλοτε άλλη τιμολόγησή τους από τους παρόχους, τόσο του δημοσίου όσο και του ιδιωτικού υποσυστήματος της υγείας.
Για τον έλεγχο της συγκεκριμένης παραμέτρου επιχειρείται να εδραιωθεί μια αντικειμενική βάση κοστολόγησης, προσαρμοσμένη στις ιδιαιτερότητες κάθε περιοχής. Προς την κατεύθυνση αυτήν αναπτύσσονται διάφορα εργαλεία.
Η Resource Based Relative Value Scale (RBRVS), για παράδειγμα, η οποία ανανεώνεται διαρκώς και προσαρμόζεται ανάλογα σε κάθε περιοχή, αποτελεί ένα ιδιαίτερα έγκυρο και αξιόπιστο εργαλείο διεθνώς για την κοστολόγηση των υγειονομικών υπηρεσιών.
Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή (τη RBRVS), η ιατρική εργασία (συνυπολογίζοντας την εκπαίδευση, τις δεξιότητες, τη φυσική και πνευματική προσπάθεια, το άγχος της ευθύνης) αντιστοιχεί στο 51% της συνολικής αξίας της υπηρεσίας, η ασφάλιση επαγγελματικής ευθύνης αντιστοιχεί στο 4% και η λοιπή δαπάνη ή μη σχετιζόμενη με την εργασία στο 45% (https://www.ama-assn.org).
4. Μία τέταρτη σημαντική παράμετρος είναι η ασάφεια η οποία ακολουθεί συχνά την παροχή μίας υπηρεσίας, σε αντίθεση με τη σαφήνεια που περιβάλλει την προσφορά ενός αγαθού.
Για τον έλεγχο της παραμέτρου αυτής καταβάλλεται διεθνώς, επίσης, μια προσπάθεια προκειμένου να μετασχηματιστούν οι προσφερόμενες υγειονομικές υπηρεσίες σε τυποποιημένα νοσοκομειακά προϊόντα «Services as a Product – Saap».
Όλες οι νοσηρές καταστάσεις που είναι ταξινομημένες στο Διεθνές Νοσολογικό Ταξινομικό Σύστημα του Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (ICD-International Classification of Diseases) και αντιμετωπίζονται με μία ομοειδή κλινική πρακτική συγκεντρώνονται σε ξεχωριστές ομάδες. Σχηματίζονται έτσι μερικές εκατοντάδες νέων ομάδων DRGs (Diagnosis Related Groups), οι οποίες αποτελούν τα τελικά νοσοκομειακά προϊόντα, καθώς η διαχείριση κάθε νοσηρής κατάστασης που ανήκει σε μία από τις νέες αυτές ομάδες των DRGs απαιτεί λίγο ως πολύ τη διαδικασία, τη διάρκεια και το κόστος.
Αυτά ακριβώς τα προϊόντα θα αναζητήσουν τελικά οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης από τους παρόχους του δημοσίου ή του ιδιωτικού υποσυστήματος της υγείας.
Σύμφωνα με όλα τα παραπάνω, οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης έχουν κατακτήσει σημαντικές δεξιότητες που τους βοηθούν να τυποποιήσουν και να κοστολογήσουν αντικειμενικά τις υπηρεσίες που θα χρειαστεί «να αγοράσουν» από τους παρόχους για τις ανάγκες των ασφαλισμένων τους, τις οποίες δύνανται εκ των προτέρων να γνωρίζουν, προβλέποντας έτσι την επικείμενη ζήτηση.
Αυτό τους επιτρέπει να συντάξουν πλέον με μεγάλη ασφάλεια ρεαλιστικούς και σταθερούς (κλειστούς) προϋπολογισμούς.
Θα πρέπει τώρα να ακολουθήσουν μια νέα στρατηγική στη συνεργασία τους με τους παρόχους.
Για να ισχυροποιήσουν τη θέση τους στις διαπραγματεύσεις και να επιβάλουν τους όρους τους, συνενώνονται σε όλο και μεγαλύτερα σχήματα, δημιουργώντας φορείς υψηλής αντιπροσωπευτικότητας. Δημιουργούν έτσι συνθήκες ολιγοψωνίου στην αγορά και αποκτούν διαπραγματευτικό πλεονέκτημα.
Στη βάση όλων των παραπάνω οι φορείς υψηλής αντιπροσωπευτικότητας:
• Απαιτούν εκπτώσεις (rebates) στις υπηρεσίες που «αγοράζουν» από τους παρόχους και
• Επιβάλλουν οριζόντιες περικοπές (clawback) σε κάθε δαπάνη που υπερβαίνει το ανώτατο όριο του συνταχθέντος κλειστού προϋπολογισμού τους, ο οποίος δε θα πρέπει να ξεπερνά το 6% του ΑΕΠ.
Όπως είναι κατανοητό, η επιβολή των συγκεκριμένων μέτρων αποκτά νόημα μόνο όταν εφαρμόζεται στο ιδιωτικό υποσύστημα της υγείας (σε ΝΠΙΔ κερδοσκοπικού ή μη χαρακτήρα).
Σε κάθε άλλη περίπτωση, εάν για παράδειγμα ένας κρατικός ασφαλιστικός φορέας απαιτήσει εκπτώσεις και περικοπές από τις δημόσιες δομές της υγείας, το μόνο που θα πετύχει θα είναι να μεταφέρει το πρόβλημα από την κοινωνική ασφάλιση στα δημόσια έσοδα.
Για να μπορέσουν έτσι οι κλειστοί προϋπολογισμοί να βρουν πεδίο εφαρμογής, θα πρέπει οι ισχυροί οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης (τα ολιγοψώνια) να συνεργαστούν με παρόχους του ιδιωτικού υποσυστήματος, με Νομικά Πρόσωπα δηλαδή Ιδιωτικού Δικαίου, κερδοσκοπικού ή μη χαρακτήρα.
Θα πρέπει, δηλαδή, το σύστημα να διαθέτει ικανοποιητικού βαθμού ιδιωτικοποίηση.
«Το 65% των κλινών περίπου ανήκει στον δημόσιο τομέα και το 35% στον ιδιωτικό τομέα (Economou et al., 2017)»
Αυτό, βέβαια, δε θα πρέπει επουδενί να αλλοιώνει τον χαρακτήρα της δημόσιας υγείας.
Η συγκεκριμένη πολιτική στη χώρα μας φαίνεται να απέδωσε τα προσδοκώμενα οφέλη, καθώς σύμφωνα με όλα τα διαθέσιμα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής η συνολική δαπάνη υγείας παρουσίασε σημαντική μείωση κατά τα έτη 2012-2016, φτάνοντας τα 14,72 δισεκατομμύρια ευρώ ή ποσοστιαία, στο 5,45% του ΑΕΠ έναντι του 9,47% του 2009 (ΕΛΣΤΑΤ, 2018).
Η επόμενη πρόκληση είναι προφανώς η σταθεροποίηση της υγειονομικής δαπάνης στα όρια του 6% του ΑΕΠ.
ΙΔΙΩΤΕΣ ΠΑΡΟΧΟΙ
Η στρατηγική των φορέων κοινωνικής ασφάλισης στην τρίτη γενιά επιτυγχάνει τελικά να δημιουργήσει συνθήκες ασφάλειας και σταθερότητας για τους ίδιους, μετακυλίοντας το βάρος της απροσδιοριστίας και της αβεβαιότητας στους ιδιώτες παρόχους.
Είναι προφανώς αυτονόητο ότι κάθε λογική και ηθική αντίληψη απαγορεύει τη μετακύληση της αβεβαιότητας στους ίδιους τους ασθενείς, καθώς αυτό εκτός των άλλων θα έρχονταν σε ευθεία αντίθεση με τους σκοπούς της κοινωνικής ασφάλισης.
Η απαγόρευση αυτή δεν παραμένει, βέβαια, σε ένα θεωρητικό αξιακό πλαίσιο. Αποτελεί συνήθως απαράβατο συμβατικό όρο στη συνεργασία των φορέων κρατικής ασφάλισης με τους ιδιώτες παρόχους.
Οι ιδιώτες πάροχοι τώρα, προσπαθώντας να αντιμετωπίσουν την αβεβαιότητα του περιβάλλοντος στο οποίο καλούνται να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους, οδηγούνται και αυτοί με τη σειρά τους σε συγχωνεύσεις,, «αντιτάσσοντας» ισότιμα ολιγοπώλια απέναντι στα ολιγοψώνια.
«Ένα χαρακτηριστικό του ιδιωτικού τομέα είναι ο υψηλός βαθμός συγκέντρωσής του, με λιγότερα ιδιωτικά νοσοκομεία που κατέχουν όλο και περισσότερο το μερίδιο αγοράς (Zoe Boutsioli, Health Policy 2007 Jul;82(2):212-25)»
Αναζητώντας διαρκώς μια συμβατή και βιώσιμη λύση, το πεδίο γίνεται όλο και πιο σύνθετο, καθώς στο πλαίσιο της αυξημένης ιδιωτικοποίησης αναπτύσσονται συνήθως και ιδιωτικοί φορείς κοινωνικής ασφάλισης, με κύριο ή συμπληρωματικό χαρακτήρα, οι οποίοι συμβάλλονται με παρόχους τόσο του ιδιωτικού όσο και του δημόσιου υποσυστήματος της υγείας.
B. Μεταρρύθμιση Φροντίδας Υγείας
Όπως ήδη αναφέρθηκε στον πυλώνα της υγείας τα συστήματα της τρίτης γενιάς, στο πλαίσιο του κυρίαρχου ολιστικού πνεύματος, αναπτύσσουν ένα ολιστικό αμυντικό δόγμα απέναντι στη νοσηρότητα.
Eπιδιώκουν να χτυπήσουν το κακό στη ρίζα του, χωρίς να αναμένουν να εμφανιστεί η νόσος και μετά να την αντιμετωπίσουν.
1. Υγειονομικός Εγγραμματισμός (Health Literacy)
Πρωτίστως επιβάλλεται να μεριμνήσουν για τη διάχυση του πνεύματος υγείας στην κοινότητα. Να μεταφέρουν τις αρχές του οράματος στους πολίτες και να τους εμπνεύσουν προς αυτό. Να τους ενημερώσουν για τις πολιτικές και της στρατηγικές υγείας. Να τους εκπαιδεύσουν ώστε να μπορούν να λαμβάνουν υπεύθυνα τις αποφάσεις τους και να κινούνται με ασφάλεια και υπευθυνότητα μέσα στο σύστημα. Όλα αυτά διεθνώς συμπυκνώνονται στον όρο της εγγραμματοσύνης υγείας (Health Literacy), η οποία αποτελεί κομβικό σημείο στρατηγικής σημασίας της μεταρρύθμισης.
2. Πρόληψη; Αποδίδουν στην πρόληψη την αυτονόητη καταλυτική της σημασία
I. Πρωτογενής Πρόληψη / Έλεγχος Νοσηρότητας: Με την πρωτογενή τους πρόληψη επιδιώκουν να εξαλείψουν ένα τεράστιο φορτίο της νοσηρότητας. Ενδεικτικά τα συστήματα επιδιώκουν να απομακρύνουν:
- Ένα σημαντικό μέρος των γενετικών κληρονομικών και συγγενών νοσημάτων, με τον προγεννητικό έλεγχο.
- Ένα σημαντικό μέρος των μεταδοτικών νοσήματων, με τα προγράμματα των εμβολιασμών.
Τα μεταδοτικά νοσήματα αποτελούν τη βασική αιτία θανάτων στις χώρες χαμηλής οικονομικής ανάπτυξης:
- Ένα σημαντικό μέρος των χρόνιων μη μεταδοτικών νοσημάτων (Non Communicable Diseases - NCDs), με την εκστρατεία του WHO: Global Action Plan for the Prevntion and control of NCDs 2013-2020.
Τα χρόνια μη μεταδοτικά νοσήματα, τα οποία έχουν μια μακρά και βραδεία πορεία, αποτελούν τη βασική αιτία θανάτων, στις οικονομικά αναπτυγμένες χώρες. Είναι υπεύθυνα για το 74% των παγκόσμιων θανάτων ετησίως (46 εκατομμύρια θάνατοι).
Οι βασικοί τύποι είναι τα καρδιαγγειακά (εμφράγματα και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια), οι καρκίνοι, οι χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, όπως χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και άσθμα και ο διαβήτης. [WHO: World Report on Ageing and Health του 2000].
Ο WHO έχει ήδη εξαγγείλει και εκπονεί ένα παγκόσμιο σχέδιο δράσης «WHO: Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020», για την επίτευξη ενός κόσμου απαλλαγμένου από τα μη μεταδοτικά νοσήματα.
Για παράδειγμα, η εκστρατεία για το αλάτι:
Σύμφωνα με το WHO: World Report on Ageing and Health του 2000, οι καρδιακές παθήσεις και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι δύο από τα κύρια NCDs που σχετίζονται με το αλάτι. Στις χώρες της Ανατολικής Μεσογείου τα εμφράγματα και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η κύρια αιτία αναπηρίας και πρόωρου θανάτου. Η μέση κατανάλωση άλατος στις περισσότερες χώρες της Ανατολικής Μεσογείου υπολογίζεται περίπου στα 10 γραμμάρια ανά άτομο την ημέρα (υπερδιπλάσια από την ποσότητα που συνιστά ο ΠΟΥ). Στις χώρες όπου η πρόσληψη άλατος μειώθηκε κατά 1 γραμμάριο ανά άτομο την ημέρα, οι θάνατοι από εγκεφαλικό και έμφραγμα μειώθηκαν περισσότερο από 7%. Ο στόχος τέσσερα από τους εννέα, που περιλαμβάνει το σχέδιο δράσης του ΠΟΥ, στοχεύει στη μείωση της παγκόσμιας πρόσληψης άλατος κατά ένα ποσοστό 30% έως το 2025, ή αλλιώς στη μείωση της πρόσληψης άλατος, σε λιγότερο από 5 γραμμάρια την ημέρα ανά άνθρωπο. Το μέγιστο κόστος της παρέμβασης αυτής υπολογίζεται στα 0.50$/ανά άτομο ετησίως στις χώρες υψηλού εισοδήματος και 0.40$/ανά άτομο ετησίως στις χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος [World Report On Ageing And Health/2000].
- Ένα σημαντικό μέρος των επαγγελματικών νοσημάτων με την Υγεία και ασφάλεια στην εργασία (ΥΑΕ).
Σύμφωνα με τα στοιχεία της Διεθνούς Οργάνωσης Εργασίας (ILO). Κάθε χρόνο 2.340.000 θάνατοι εργαζομένων οφείλονται σε επαγγελματικές ασθένειες και εργατικά ατυχήματα, ενώ σε 160 εκατομμύρια υπολογίζονται οι μη θανατηφόρες επαγγελματικές ασθένειες και σε 270 εκατομμύρια τα εργατικά ατυχήματα.
Σύμφωνα με στοιχεία του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Ασφάλεια και Υγεία στην Εργασία, EU-OSHA και της Γενικής Διεύθυνσης Απασχόλησης, Κοινωνικών Υποθέσεων και Ένταξης της Ευρωπαϊκής Επιτροπής: Κάθε χρόνο υπολογίζεται ότι χάνουν τη ζωή τους περίπου 160.000 εργαζόμενοι λόγω επαγγελματικών ασθενειών και περισσότεροι από 2.000 εργαζόμενοι λόγω θανατηφόρου εργατικού ατυχήματος, ενώ πάνω από τρία εκατομμύρια εργαζόμενοι υφίστανται κάποιο σοβαρό ατύχημα κατά την εργασία τους.
Σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat (2012), στην Ευρωπαϊκή Ένωση των 28 καταγράφονται 2,5 εκατομμύρια ατυχήματα που προκάλεσαν απουσία τουλάχιστον 4 ημερών από την εργασία και 3.515 θανατηφόρα ατυχήματα σε ετήσια βάση.
- Ένα σημαντικό μέρος του τραύματος με την οδική ασφάλεια κ.λπ.: Η οδική ασφάλεια: Οι ζώνες ασφαλείας από το 1975 έως το 1998 έσωσαν περίπου 112.000 ζωές στις Ηνωμένες Πολιτείες, ενώ τα συνολικά θύματα από τροχαία συνέχισαν να μειώνονται. Παρόλα αυτά, μόνο το 1998 9.000 άνθρωποι πέθαναν επειδή δε χρησιμοποιούσαν τις ζώνες τους [US Department of Transportati on Traffic safety facts 1998. Washington, DC, National Highway, Traffic Safety Administration, 1998].
II. Δευτερογενής Πρόληψη / Έγκαιρη Ανίχνευση Νοσηρότητας / Πρώιμη Προσυμπτωματική Διάγνωση: Με τη δευτερογενή τους πρόληψη επιχειρούν να εντοπίσουν πρώιμα, προσυμπτωματικά, και να αντιμετωπίσουν έγκαιρα την κακοήθη νοσηρότητα. Ενδεικτικά αναφέρονται τα προγράμματα για την πρόληψη των καρκίνων της μήτρας, του μαστού, του παχέος εντέρου, τα προγράμματα για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων κ.λπ.
III. Τριτογενής Πρόληψη / Έλεγχος Συννοσηρότητας: Με την τριτογενή πρόληψη προσπαθούν να εξαφανίσουν ένα μεγάλο μέρος της συννοσηρότητας που χαρακτηρίζει την περίοδο της υποστροφής, η οποία οδηγεί σε όλο και πιο σύνθετα γηριατρικά σύνδρομα.
3. Περίθαλψη
I. Πρωτοβάθμια Φροντίδα:
- Πρωτοβάθμια Ανθρωποκεντρική Φροντίδα / Προσωπικός Ιατρός / Gatekeeping:
Με την ανθρωποκεντρική αντίληψη προσπαθούν να συγκρατήσουν ένα μεγάλο μέρος του πλήθους που απευθύνεται στα συστήματα υγείας, στο επίπεδο του προσωπικού γενικού ιατρού (θυροφύλακας του συστήματος) και γενικότερα στο επίπεδο της περιπατητικής φροντίδας (αυτή δηλαδή που θα λάβει ένας «περηπατιτικός» ασθενής σε ένα ιατρείο και θα επιστρέψει «περπατώντας» στο σπίτι του για να εφαρμόσει τις θεραπευτικές οδηγίες).
Για να σχηματιστεί η ορθή εικόνα περί του μεγέθους του πλήθους, σύμφωνα με τα επίσημα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ: «ΥΓΕΙΑ: ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΓΕΙΑΣ, ΧΡΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ 16.05.2023», στη χώρα μας, τους τελευταίους 12 μήνες, 54,0% περίπου των πολιτών άνω των 16 ετών (1 στους 2 Έλληνες) πολίτες, χρειάστηκε ιατρική εξέταση ή θεραπεία). Το 33,3,% επισκέφθηκε για 1-2 φορές γενικούς γιατρούς και ειδικούς παθολόγους, ενώ το 24,2% επισκέφθηκε ειδικούς ιατρούς άλλων ειδικοτήτων.
- Πρωτοβάθμια Ανθρωποκεντρική Φροντίδα (One Day Clinic):
Από το υποσύνολο των ανθρώπων που θα χρειαστεί τελικά να καταλάβουν μια κλίνη για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς, ένα μεγάλο ποσοστό μπορεί να αντιμετωπιστεί σε επίπεδο πρωτοβάθμιας ημερήσιας νοσηλείας, έτσι ώστε να μη χρειαστεί να διανυκτερεύσει στις δομές του συστήματος και να μεταπέσει άσκοπα στη δευτεροβάθμια φροντίδα.
«Υπάρχουν ενδείξεις ότι το 1/3 περίπου των εισαγωγών έκτακτης ανάγκης σε ένα γενικό νοσοκομείο, για χειρουργικά, Ω.Ρ.Λ., οφθαλμολογικά και γυναικολογικά περιστατικά, καθώς και το 40% των ορθοπεδικών θα μπορούσαν να αντιμετωπίζονται από υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. «Marinos et al., 2009, Vasileiou et al., 2009».
II. Δευτεροβάθμια Φροντίδα:
Ένα υποσύνολο τελικά του αρχικού πλήθους, ένας περιορισμένος αριθμός ανθρώπων δηλαδή, θα χρειαστεί τελικά να διανυκτερεύσει μέσα σε κάποια δομή του συστήματος, είτε για προληπτικούς, είτε για διαγνωστικούς, είτε για θεραπευτικούς λόγους. Σε αυτήν την περίπτωση, οι υπηρεσίες υγείας οφείλουν να αναλάβουν επιπρόσθετα το κόστος και την ευθύνη της φιλοξενίας (Hospital/Hspotality), της καθαριότητας του ιματισμού, της προετοιμασίας και της διανομής των γευμάτων, της φροντίδας του θαλάμου, της μισθοδοτικής δαπάνης της συνεχούς κυλιόμενης εργασίας (24ώρο, επταήμερο) κ.λπ.
Τα συστήματα της τρίτης γενιάς γενικά προσπαθούν να αποκλείσουν οποιαδήποτε περιττή νοσηλεία στις δευτεροβάθμιες δομές τους και να οριοθετήσουν αυστηρά οποιασδήποτε άλλη επιβεβλημένη.
Οι λόγοι συνδέονται τόσο με την προστασία των πόρων και της εν γένη κανονικότητας, όσο κυρίως με την προφύλαξη των ασθενών, οι οποίοι εκτίθενται στους κινδύνους των νοσοκομειακών λοιμώξεων και των ιατρικών σφαλμάτων.
«Στα νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών τα ιατρικά λάθη είναι υπεύθυνα για 44.000 άσκοπους θανάτους ετησίως. Άλλοι 7.000 συμβαίνουν ως αποτέλεσμα λαθών στη συνταγογράφηση ή τη χρήση φαρμάκων, καθιστώντας τα λάθη αυτά πιο θανατηφόρα απ’ ό,τι τα θανατηφόρα ατυχήματα με αυτοκίνητα, τον καρκίνο του μαστού και το AIDS. [Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, eds. T erris human: building a safer health system. Washington, DC, Institute of Medicine, National Academy of Sciences, 1999].
Στα συστήματα της τρίτης γενιάς μειώνεται, έτσι, σημαντικά τόσο η δύναμη των κλινών όσο και η μέση διάρκεια νοσηλείας.
«Σήμερα τα νοσοκομεία μας έχουν τη χαμηλότερη μέση διάρκεια παραμονής (5,2 ημέρες) στην Ε.Ε., ενώ η πληρότητα κλινών (74%) είναι παρόμοια με τον μέσο όρο της Ε.Ε. [Eurostat, 2017b, Xenos et al., 2016, 2017]».
«Συγκρίνοντας τα έτη 2007 και 2017. Σύμφωνα με τα στοιχεία της ΕΛΣΤΑΤ, το σύνολο των νοσοκομειακών κλινών μειώθηκε από τις 53.888 στις 45.267. Από αυτές οι κλίνες των δημόσιων νοσοκομείων μειώθηκαν από τις 37.574 στις 29.495».
Παρόλα αυτά, τα νοσοκομεία απορροφούν το 42% των δαπανών έναντι 30% του μέσου όρου των χωρών του ΟΟΣΑ, ενώ η φαρμακευτική περίθαλψη και βιοϊατρική τεχνολογία το 30% έναντι 20% [ΤΟ ΝΕΟ ΕΣΥ: Η ΑΝΑΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΤΟΥ ΕΘΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ].
III. Τριτοβάθμια Φροντίδα Υγείας:
Ένα πολύ μικρό ποσοστό των ανθρώπων που θα χρειαστεί να απομακρυνθεί ενδεχομένως από την πόλη του, προκειμένου να οδηγηθεί στο κέντρο της Υγιεονομικής του Περιφέρειας και να λάβει εξειδικευμένη φροντίδα.
4. Αποθεραπεία Αποκατάσταση
Τελικά από τους ανθρώπους που επισκέπτονται καθημερινά τα συστήματα υγείας, ένας πολύ μικρός αριθμός, μετά τις υπηρεσίες θεραπείας, θα χρειαστεί και υπηρεσίες αποθεραπείας ή/και αποκατάστασης της λειτουργικότητας (της κινητικότητας, της ομιλίας, της κατάποσης, των ανώτερων νοητικών ή/και ψυχικών λειτουργιών, της κοινωνικής παραμέτρου κ.λπ…), καθώς θα έχουν επηρεαστεί αρνητικά από την επίδραση των νοσογόνων παραγόντων.
Έχει μεγάλη σημασία τόσο για τους ασθενείς όσο και για τα συστήματα, κάθε άνθρωπος, μετά την αντιμετώπιση της νοσηρής του κατάστασης, να καταφέρει να κατακτήσει τη μέγιστη δυνατή αυτονομία και ανεξαρτησία, περιορίζοντας στο ελάχιστο το ποσοστό εκείνων που θα μεταπέσουν τελικά στην ομάδα των εγκατεστημένων ελλειμμάτων, στην ομάδα της υποστροφικής περιόδου, στην ομάδα της μακροχρόνιας φροντίδας.
Την τελευταία εικοσαετία καταγράφεται στη χώρα μας μία συνάθροιση δομών φυσικής αποκατάστασης (ανοιχτής και κλειστής νοσηλείας), στο ιδιωτικό κυρίως υποσύστημα της υγείας.
Ο στόχος όλων αυτών των υπηρεσιών υψηλής έντασης και κόστους, οι οποίες θα αποτελέσουν το σύστημα της οξείας υγείας, είναι η ταχύτερη επιστροφή στην κανονικότητα, η συντήρηση και η παράταση της ενεργού περιόδου.
Γ. Μεταρρύθμιση Κοινωνικής Φροντίδας
Παρόλη την ως άνω περιγραφείσα οχύρωση, θα υπάρχουν πάντοτε άνθρωποι, οι οποίοι θα οδηγούνται στις ομάδες της μακροχρόνιας και της ανακουφιστικής ή παρηγορητικής φροντίδας. Άνθρωποι με χρόνια κυρίως προβλήματα υγείας ή/και εγκατεστημένα λειτουργικά ελλείμματα. Οι περισσότεροι από τους ανθρώπους αυτούς θα προέλθουν νομοτελεικακά από τις ηλικιακές ομάδες της τρίτης και τέταρτης ηλικίας, τις πληθυσμιακές ομάδες δηλαδή, που τοποθετούνται ανάμεσα στον μέσο όρο ζωής υγιούς ζωής (χωρίς ασθένεια και ανικανότητα) και στον μέσο όρο επιβίωσης. Θα υπάρξουν βέβαια και μεμονωμένα περιπτώσεις ανθρώπων, άλλων ηλικιακών ομάδων, οι οποίοι θα οδηγηθούν στην ομάδα της μακροχρόνιας φροντίδας αρκετά νωρίτερα στη ζωή τους, ενίοτε δε και από την αρχή της.
Η ομάδα της μακροχρόνιας φροντίδας «φιλοξενεί» συνήθως ανθρώπους ευάλωτους, ευπαθείς και εύθραυστους (Frailty), οι οποίοι δυσκολεύονται πολλές φορές στην καθημερινή τους διαβίωση, καθώς χαρακτηρίζεται από χαμηλό βαθμό αυτονομίας και ανεξαρτησίας.
Αναζητούν έτσι μία βοήθεια, προκειμένου να μεταπηδήσουν σε μία περισσότερο φιλική και ενίοτε λιγότερο επώδυνη καθημερινότητα.
Θα πρέπει ίσως εδώ να αναφερθεί ότι, για περισσότερο από έναν αιώνα (από τις αρχές του 19ου έως και τα μέσα του 20ού αιώνα), η φροντίδα που μπορούσαν να λάβουν οι άνθρωποι της ομάδας αυτής ήταν κατά βάση ιδρυματική, ασυλική. Βρισκόταν, δηλαδή, να εγκαταλείπουν το σπίτι τους και τον σπιτικό τρόπο ζωής και μεταφέρονται εκόντες άκοντες σε ασυλικές δομές, ιατροκεντρικού ή μη χαρακτήρα (ψυχιατρικά άσυλα, άσυλα ανιάτων, απροσαρμόστων, χρόνιων πασχόντων, γηροκομεία κ.λπ.).
Εδώ και πολλά χρόνια όμως, στις αναπτυγμένες χώρες, το ασυλικό αυτό μοντέλο έχει απαξιωθεί από το σύγχρονο κοινοτικό μοντέλο, το οποίο άρχισε να ανθίζει ήδη από τη δεκαετία του 1950, στη Βόρεια Αμερική και στον Καναδά.
Το σύστημα της οξείας υγείας, από την άλλη, όπως ακροθιγώς σκιαγραφήθηκε παραπάνω, δε φαίνεται ούτε αυτό να είναι συμβατό με τις ανάγκες των ανθρώπων της ομάδας αυτής.
Την ασυμβατότητα αυτή εντοπίζει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας σε διάφορα σημεία του World Report On Ageing And Health / 2000 / WHO, επισημαίνοντας, μάλιστα, ότι οι πολύπλοκες και δυναμικές αυτές καταστάσεις απαιτούν μια εντελώς διαφορετική προσέγγιση από αυτήν της αντιμετώπισης των οξέων προβλημάτων.
Η ασυμβατότητα του συστήματος οξείας υγείας αφενός και η εγκατάλειψη της απαρχαιωμένης ασυλικής φροντίδας αφετέρου κατέστησαν επιτακτική την ανάγκη ανεύρεσης μιας σύγχρονης λύσης, συμβατής με τις ανάγκες των ανθρώπων, που ανήκουν στις ομάδες της μακροχρόνιας και της παρηγορητικής φροντίδας,
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, εξάλλου, καμία πληθυσμιακή ομάδα δε δύναται να αγνοηθεί από τα συστήματα της υγείας και τον σχεδιασμό τους.
Λαμβάνοντας επιπρόσθετα υπόψη αναφορές όπως οι παρακάτω:
• «Η επιθυμία κάθε ανθρώπου να ζει αυτόνομα, να είναι ασφαλής, να συντηρεί και να ενισχύει τις προσωπικές του σχέσεις, να απολαμβάνει και να εξελίσσεται, δεν επηρεάζεται ούτε από τον βαθμό της ανεξαρτησίας του, ούτε από την ηλικία, ούτε από τη γενική του σωματική κατάσταση, παραμένει γενικά σταθερή» [WHO: Annual Report on Ageing and Health 2000].
• Το 90% των ενηλίκων ηλικίας άνω των 65 ετών αναφέρουν ότι προτιμούν να παραμείνουν στην κατοικία τους καθώς μεγαλώνουν. [Wolfensberger, W. (1972). The Principle of Normalization in Human Services. Toronto, Canada: National Institute on Mental Retardatio].
• Κάθε χρόνο υπολογίζεται ότι 56,8 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλον τον κόσμο, συμπεριλαμβανομένων 25,7 εκατομμυρίων τον τελευταίο χρόνο της ζωής τους, χρειάζονται παρηγορητική φροντίδα, ενώ μόνο το 14% περίπου των ατόμων αυτών τη λαμβάνουν αυτήν τη στιγμή. [WHO/newsletter/Palliative care/5 August 2020].
Υπό το πρίσμα πάντοτε του σύγχρονου ολιστικού και ανθρωποκεντρικού πνεύματος, προκύπτει αβίαστα το συμπέρασμα ότι στα σύγχρονα συστήματα οι υπηρεσίες μακροχρόνιας και παρηγορητικής φροντίδας οφείλουν να διαφοροποιηθούν και να αυτονομηθούν από αυτές της οξείας υγείας.
Σύμφωνα, μάλιστα, με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, στο World Report On Ageing And Health/2000 θα πρέπει να δημιουργηθούν αυτόνομα Συστήματα Μακροχρόνιας Φροντίδας (Long Term Care System), ενσωματωμένα στα ευρύτερα συστήματα υγείας, τα οποία, σε ένα καθεστώς δίκαιης και βιώσιμης χρηματοδότησης, θα απευθύνονται με εξορθολογισμένο κόστος στον γηράσκοντα ειδικά πληθυσμό.
Τα συστήματα αυτά, σύμφωνα με την ίδια πάντοτε έκθεση του ΠΟΥ, είναι απαραίτητα για:
• Την κάλυψη των αναγκών των ηλικιωμένων,
• τη μείωση της ακατάλληλης εξάρτησης από τις υπηρεσίες οξείας υγείας,
• τη βοήθεια των οικογενειών να αποφύγουν καταστροφικές δαπάνες περίθαλψης και
• την ελευθερία των γυναικών να διαδραματίσουν ευρύτερους κοινωνικούς ρόλους.
• Το Ageing in Place.
Ο ΠΟΥ, αναγνωρίζοντας μία μείζονα κοινωνική διάσταση στο συγκεκριμένο θέμα, καθώς κάθε άνθρωπος ενδέχεται κάποια στιγμή στη ζωή να βρεθεί σε αυτές τις πληθυσμιακές ομάδες, αναφέρει σε διάφορες εκθέσεις του τα εξής:
• Στον 21ο αιώνα, καμία χώρα δεν έχει την πολυτέλεια να μην έχει ένα ολοκληρωμένο σύστημα μακροχρόνιας περίθαλψης [World Report On Ageing And Health 2000/WHO].
• Η μακροχρόνια φροντίδα θα πρέπει να αναγνωριστεί ως δημόσιο αγαθό, τόσο κοινωνικά όσο και πολιτικά [World Report On Ageing And Health 2000/WHO].
• Η μακροχρόνια και η ανακουφιστική φροντίδα θα πρέπει σε όλες τις χώρες να αναγνωριστούν ως κοινωνικές και πολιτικές παράμετροι υψηλής προτεραιότητας και σημασίας.
• Η καλή παρηγορητική φροντίδα είναι δικαίωμα για όλους και οφείλει να είναι μέρος της κύριας υγειονομικής περίθαλψης [WHO/Palliative care for older people: better practices/2011].
• H αντιμετώπιση του κενού θα πρέπει να αποτελεί πρωταρχικό μέλημα για τη δημόσια υγεία και θα πρέπει να αναπτυχθεί επειγόντως για να ανταποκρίνεται και στις περίπλοκες ανάγκες των ηλικιωμένων. Οφείλει δε να απευθύνεται και στην ευημερία των οικογενειών [WHO/Palliative care for older people: Βetter practices/2011].
• Στη διαχείριση της χρόνιας νόσου θα πρέπει να ενσωματωθεί και η ανακουφιστική φροντίδα, η οποία στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ατόμων που αντιμετωπίζουν σημαντική μείωση του εγγενούς τους δυναμικού και έχουν περιορισμένη πρόγνωση ζωής, καθώς επίσης και στη βοήθεια των οικογενειών τους, προλαμβάνοντας ή ανακουφίζοντας από τη σωματική, ψυχοκοινωνική ή πνευματική επιβάρυνση [WHO/Palliative care for older people: Βetter practices/2011].
Σύμφωνα, λοιπόν, με όλα τα παραπάνω, για την κάλυψη των αναγκών του συγκεκριμένου πληθυσμού θα πρέπει να αναπτυχθούν εξειδικευμένες υπηρεσίες από όλο το φάσμα της κοινωνικής προστασίας, τόσο από τον πυλώνα της υγείας όσο και από τους πυλώνες της κοινωνικής φροντίδας και της κοινωνικής ασφάλισης.
Ο πυλώνας της κοινωνικής φροντίδας θα υποστηρίξει με τις υπηρεσίες του τους ανθρώπους όταν αδυνατούν, σε άλλοτε άλλον βαθμό ο καθένας, να ανταπεξέλθουν στις ανάγκες της καθημερινής τους διαβίωσης.
Η σύγχρονη κοινωνική φροντίδα θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να είναι φροντίδα κοινοτικής βάσης (Community Based Care).
Πρωταρχικό της μέλημα οφείλει να είναι η υποστήριξη των ανθρώπων μέσα στο ίδιο τους το σπίτι (Φροντίδα Οικιακής Βάσης / Home Based Care), προκειμένου να μην αναγκαστούν να εγκαταλείψουν το οικείο σπιτικό τους περιβάλλον, εξαιτίας της λειτουργικής τους έκπτωσης .
Εάν κάποια στιγμή αυτό πάψει να είναι εφικτό, εξαιτίας απόλυτης ασυμβατότητας της λειτουργικής τους ικανότητας και του σπιτικού περιβάλλοντος, η μετακίνηση η οποία θα φαντάζει τότε ως η προσήκουσα λύση, οφείλει να συντελείται πάντοτε σε περιβάλλον σπιτικού χαρακτήρα (υποβοηθούμενη διαβίωση/Assisted Living), εποπτευόμενο από έναν θεσμικό φορέα παροχής υπηρεσιών μακροχρόνιας φροντίδας.
Οι υπηρεσίες υποστήριξης δε, ανεξάρτητα από τον χώρο στον οποίο προσφέρονται, θα πρέπει να καλύπτουν ολόκληρο το φάσμα των δραστηριοτήτων της καθημερινής διαβίωσης. Τόσο τις ανάγκες οικογενειακής και οικιακής φροντίδας, τις IADls (Instrumental Activities Of Daily Living) -ψώνια, μαγείρεμα, οικιακή καθαριότητα, πλυντήριο, σιδέρωμα, συνδιαλλαγή με δημόσιες υπηρεσίες κ.λπ.- όσο και τις ανάγκες ατομικής φροντίδας, τις ADLs (Activities Of Daily Living) - ατομική υγιεινή, διαχείριση απεκκριτικών λειτουργιών, λουτρό καθαριότητας, μετακίνηση, ένδυση, σίτιση.
Πάντοτε, είτε στο οικείο σπιτικό περιβάλλον είτε σε περιβάλλον υποβοηθούμενης στέγασης, θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για τη διασφάλιση του αυτόνομου χαρακτήρας της διαβίωσης (Independent Living -IL), κατοχυρώνοντας πρωτίστως το δικαίωμα στις στοιχειώδεις τουλάχιστον επιλογές (φαγητού, ύπνου, ένδυσης, διημέρευσης κ.λπ.).
Ο πυλώνας της υγείας θα πρέπει να εξειδικεύσει τις υπηρεσίες του για τη συγκεκριμένη πληθυσμιακή ομάδα. Ο στόχος εδώ δε θα είναι η ταχύτερη δυνατή αποχώρηση από το σύστημα.
Θα απαιτηθεί αντίθετα μια ειδική μακροχρόνια υγειονομική υποστήριξη χαμηλής έντασης και κόστους, η οποία θα εστιάζει κυρίως στην τριτοβάθμια πρόληψη, στην κατ’ οίκον υγειονομική υποστήριξη, στην παρατεταμένη νοσηλεία στα τελικά στάδια των NCDs και στην παρατεταμένη αποκατάσταση.
ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ
Μια ειδική κατηγορία πασχόντων από χρόνια μη μεταδοτικά νοσήματα είναι η ομάδα των ανθρώπων που υφίσταται σοβαρή λειτουργική έκπτωση εξαιτίας ενός ψυχικού νοσήματος.
Η ομάδα αυτή, εκτός των άλλων, διαφοροποιείται από την ομάδα των 65 και άνω, ειδικά στο σημείο της εισφοράς στην κοινωνική ασφάλιση. Οι διαταραχές που ευθύνονται για τη λειτουργική έκπτωση της συγκεκριμένης πληθυσμιακής ομάδας εισβάλλουν πολύ νωρίς στην περίοδο της ενεργότητας. Οι άνθρωποι που θα υποφέρουν από τις διαταραχές αυτές, θα στηρίζονται στην κοινωνική ασφάλιση καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους, χωρίς να δύνανται να εισφέρουν ποτέ σε αυτήν.
Η σύγχρονη επιστημονική, θεραπευτική και ανθρωπιστική εξέλιξη της ψυχιατρικής, βέβαια, έχει καταφέρει να περιορίσει σημαντικά τη συγκεκριμένη εκδοχή. Οι περισσότεροι άνθρωποι σήμερα ζουν με όρους κανονικότητας στην κοινότητα.
1. Ψυχική Υγεία
Στο σημείο αυτό θα γίνει μια ξεχωριστή αναφορά στην ψυχή υγεία και στη μεταρρύθμισή της, η οποία εξελίσσεται εδώ και πολλά χρόνια στη χώρα μας.
Η ψυχιατρική είναι μια ιατρική ειδικότητα, η οποία διαχωρίστηκε κατά κάποιον τρόπο εγγενώς από την υπόλοιπη ιατρική, καθώς προηγήθηκε το μοντέλο της ιδρυματοποίησης των ασθενών, της ιατρικοποίησης της νοσολογίας τους.
Ο χρόνιος επεισοδιακός χαρακτήρας των μείζονων ψυχιατρικών διαταραχών, με τις δυσκολίες στη συμβίωση που προέκυπταν κατά την ενεργότητα, αλλά και στα μεσοδιαστήματα των επεισοδίων, η μακροχρόνια ανάγκη για φροντίδα, η λειτουργική αδυναμία των πασχόντων και η ένδεια θεραπευτικών μέσων, οδηγούσαν συστηματικά στην κοινωνική εξώθηση της πληθυσμιακής αυτής ομάδας.
Το κοινωνικό ένστικτο από την άλλη πίεζε σταθερά προς την αναζήτησή μιας λύσης. Δοκιμάστηκαν, έτσι, κατά καιρούς διάφορα μοντέλα κοινωνικής φροντίδας, τα οποία εστίαζαν προφανώς στη στοιχειώδη πρωτογενή ανάγκη για επιβίωση.
Η εξέλιξη αυτής της προσπάθειας οδήγησε σταδιακά στη δημιουργία κλειστών εποπτευόμενων δομών εκτός της κοινότητας, μέσα στις οποίες οδηγούνταν οι πάσχοντες, προκειμένου να λάβουν την προσφερόμενη κοινοτική φροντίδα.
Το τίμημα που κατέβαλαν, εκόντες άκοντες, για τη φροντίδα αυτήν, ήταν μια υψηλή ανεκτικότητα μαζί με την απεμπολή των δικαιωμάτων στην ελεύθερη διακίνηση και στις στοιχειώδεις επιλογές της καθημερινότητας (φαγητό ωράρια ύπνου αφύπνισης, ένδυση, διημέρευση κ.λπ.).
Οι κιρκάδιοι ρυθμοί αυτών των ανθρώπων ρυθμιζόταν και συντονιζόταν με τις εργασιακές ροές των φροντιστών τους, δημιουργώντας ένα επαναλαμβανόμενο μονότονο άχρονο πλαίσιο διαβίωσης.
Το μοντέλο αυτό περίθαλψης ορίστηκε ως ασυλικό ή ιδρυματικό από το institution.
Το Άσυλον, στερ. α + συλάω (αποσπώ κάποιον με τη βία, λαφυραγωγώ).
Ήδη από τα μέσα του 18ου αιώνα εμβληματικές ιατρικές προσωπικότητες, σε διάφορα μέρη της Ευρώπης, έστρεψαν με ένα ψηλό επιστημονικό και ανθρωπιστικό ενδιαφέρον στις καταστάσεις αυτές, αναζητώντας έναν οργανικό παράγοντα, μια βιολογική βάση έδρασης. Η εξέλιξη ειδικότητα της νευρολογίας πρόσφερε τα μέγιστα στην προσπάθεια αυτήν. Ο Philippe Pinel ήταν ο άνθρωπος που συνδέθηκε με την αποκαθήλωση των ασθενών, που έσπασε δηλαδή τα δεσμά τους.
Το προτεινόμενο μοντέλο της περίθαλψης των ψυχικά νοσούντων διατηρήθηκε σχετικά αναλλοίωτο, μεταθέτοντας, όμως, την ευθύνη της φροντίδας από την ανθρωπιστική στην ιατρική κοινότητα. Το κυρίαρχο ιδρυματικό πρότυπο μετατράπηκε από ασυλικό μοντέλο κοινωνικής φροντίδας σε ένα ασυλικό μοντέλο υγειονομικής φροντίδας (νοσοκομειακός ιδρυματισμός).
Η επιστημονική, θεραπευτική και ανθρωπιστική εξέλιξη έχουν καταστήσει διεθνώς, εδώ και χρόνια, απαρχαιωμένο το ασυλικό αυτό μοντέλο και το έχουν αντικαταστήσει με ένα σύγχρονο κοινοτικό.
2. Ψυχιατρική μεταρρύθμιση
Εδώ και χρόνια συντελείται και στη χώρα μας η ψυχιατρική αυτή μεταρρύθμιση, η οποία θα επιχειρηθεί να περιγραφεί παρακάτω με αποσπάσματα δημοσιευμάτων του Υπουργείου Υγείας.
«Οι ψυχικές διαταραχές αποτελούν ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα δημόσιας υγείας στην εποχή μας. Οι επιδημιολογικές έρευνες σε διάφορες χώρες, μεταξύ των οποίων και στη χώρα μας, δείχνουν πως το 10-20% του πληθυσμού ανά πάσα στιγμή υποφέρει από ψυχικές διαταραχές, από τις ελαφρότερες έως τις βαρύτερες που συχνά προκαλούν αναπηρία διά βίου»
[Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης / ΨΥΧΑΡΓΩΣ Γ’(2011-2020) / Σχέδιο αναθεώρησης του Προγράμματος ΨΥΧΑΡΓΩΣ].
Μέχρι τις αρχές της δεκαετίας του 1980 στη χώρα μας κυριαρχούσε το μοντέλο της ασυλικής ψυχιατρικής. Στις αρχές της δεκαετίας του ‘80, λειτουργούσαν 9 ειδικά ψυχιατρικά νοσοκομεία, το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής, το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής - Δρομοκαΐτειο, το Παιδοψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής, το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης, το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Πέτρας Ολύμπου, το Κρατικό Θεραπευτήριο Λέρου, το Θεραπευτήριο Ψυχικών Παθήσεων Χανίων και το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Κέρκυρας. Η ανοιχτή ψυχιατρική περίθαλψη από την άλλη συνίστατο κυρίως στα εξωτερικά ιατρεία των ψυχιατρικών νοσοκομείων, στις υπηρεσίες του Κέντρου Ψυχικής Υγιεινής και του ΙΚΑ. Επιπρόσθετα, οι ανοιχτές ψυχιατρικές υπηρεσίες περιλάμβαναν (1) Ψυχιατρική Κλινική στο Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης και (4) Κέντρα Ψυχικής Υγείας στα δύο μεγάλα αστικά κέντρα [σελ.10-11].
Το 1983 με την ψήφιση του νόμου για το Εθνικό Σύστημα Υγείας (Ν. 1397/83) ξεκίνησε στη χώρα η εφαρμογή της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης, η οποία διευρύνθηκε με τον Ν. 2071/92 και παγιώθηκε με τον Ν. 2716/99 «Ανάπτυξη και εκσυγχρονισμός των υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας και άλλες διατάξεις» [σελ.10-11].
Ο γενικός στόχος της μεταρρύθμισης αυτής ήταν η μετάβαση από την άχρονη στατική, ασυλική ψυχιατρική, με την απομόνωση και την αποστέρηση που αυτή επιβάλλει, στην πολυεπίπεδη διαχείριση της ψυχικής νόσου στην κοινότητα, κατά τρόπο που οι πάσχοντες να ενσωματώνονται κοινωνικά, με αρχές ισοτιμίας, ενεργότητας και κανονικότητας.
Η ανάπτυξη των κοινοτικών υπηρεσιών θα λειτουργήσει ως φίλτρο για την ανάσχεση της ιδρυματικής περίθαλψης των ατόμων με ψυχικές διαταραχές και θα διασφαλίσει την κοινωνική ενσωμάτωση των ψυχικά πασχόντων. Αποστολή των υπηρεσιών αυτών είναι η έγκαιρη παρακολούθηση και θεραπεία των ψυχικά πασχόντων σε υπηρεσίες, οι οποίες είναι πλησίον της οικίας τους, η μετανοσοκομειακή παρακολούθηση των νοσηλευθέντων ασθενών ώστε να προληφθεί η υποτροπή της νόσου και η προαγωγή της ψυχικής υγείας του γενικού πληθυσμού [σελ.18].
Η ιδεολογία της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης περιλαμβάνει επιπρόσθετα τα εξής:
• Την παροχή αποτελεσματικών και αποδεκτών θεραπευτικών παρεμβάσεων υψηλής ποιότητας, με στόχο τη μείωση της ψυχοπαθολογίας, τη βελτίωση της λειτουργικότητας και την πρόληψη ή μείωση της αναπηρίας και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των χρηστών των υπηρεσιών.
• Την κατάργηση των ψυχιατρείων και την αντικατάστασή τους από δομές που λειτουργούν στο πλαίσιο της κοινότητας.
• Την προσβασιμότητα των υπηρεσιών από όλον τον πληθυσμό σε 24ωρη λειτουργία και τη συμβατότητά τους με τις ανάγκες των ασθενών.
• Την παροχή των κατάλληλων θεραπειών όποτε αυτές είναι αναγκαίες.
• Τη συνέχεια στη φροντίδα για όσο χρόνο αυτή απαιτείται.
• Την προαγωγή της ψυχικής υγείας του πληθυσμού και την πρόληψη της ψυχικής διαταραχής σε κάθε επίπεδο.
• Την προαγωγή της ασφάλειας των ασθενών, των συγγενών και φροντιστών τους, του προσωπικού των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και της κοινότητας εν γένει.
• Την κατά το δυνατόν παροχή αποτελεσματικών εναλλακτικών θεραπευτικών σχημάτων, που προάγουν την ελεύθερη και ανεξάρτητη επιλογή από τους χρήστες των υπηρεσιών και τις οικογένειές τους κ.λπ. [σελ.14-15].
Ο νέος σχεδιασμός που θα οδηγούσε σταδιακά στην εδραίωση του κοινοτικού μοντέλου, προέβλεπε σε έναν πρώτο χρόνο τον εξωραϊσμό των υφιστάμενων ψυχιατρικών νοσοκομείων και τη βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης των ανθρώπων που νοσηλευόταν μακροχρόνια μέσα σε αυτά, μέχρι να δημιουργηθούν στην κοινότητα οι δομές που θα υποδέχονταν τελικά, σε έναν δεύτερο χρόνο, τους ανθρώπους αυτούς (αποϊδρυματοποίηση), κλείνοντας πίσω τους τα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία [σελ.14-15].
Μετά τη λήξη του Κανονισμού 815/84, τον Ιούνιο του 1995, το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας προέβη στην εκπόνηση ενός δεκαετούς Σχεδίου Δράσης με την επωνυμία «Ψυχαργώς», το οποίο υποβλήθηκε στην Ε.Ε. το 1997. Οι στόχοι του προγράμματος ήταν οι ακόλουθοι (ΥΥΠ, 1997:2):
• Η αποασυλοποίηση 1.500 ασθενών μακράς παραμονής στα ΨΝ της χώρας με ιδιαίτερη έμφαση στη συρρίκνωση του ΨΝΑ, ως ένα από τα πέντε εναπομείναντα υπερμεγέθη ψυχιατρεία της Ε.Ε. (δυναμικότητας άνω των 1.000 κλινών).
• Η ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
• Η παροχή εξειδικευμένων υπηρεσιών σε συγκεκριμένες υποομάδες (υπερήλικους, παιδιά και εφήβους, άτομα που πάσχουν από αυτισμό, παραβατικά παιδιά) των ΑμΨΔ [σελ.12].
Το Εθνικό Σχέδιο Δράσης Ψυχαργώς αναθεωρήθηκε για την περίοδο 2001-2010 (Ψυχαργώς Β’).
Παρά τα προβλήματα, τα κρατικά ψυχιατρικά νοσοκομεία, σε έναν μεγάλο βαθμό διέκοψαν τελικά τη λειτουργία του και ένα πλήθος ανθρώπων μεταφέρθηκαν σε δομές που δημιουργήθηκαν στην κοινότητα.
Παρόλα αυτά, όμως, η αρρυθμία που παρατηρούνταν στην πορεία της μεταρρύθμισης, οδήγησε σε μία νέα συμφωνία της Ελλάδας με την Ευρωπαϊκή Ένωση, στο Σύμφωνο Spidla.
Τα κύρια σημεία του Συμφώνου είναι τα παρακάτω:
• Η προσήλωση τόσο της Ε.Ε. όσο και των ελληνικών αρχών στη φιλοσοφία, στις αρχές και στους στόχους του Προγράμματος «Ψυχαργώς» και στη συνέχισή του μέσω του Άξονα Προτεραιότητας 5 του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού 2007-2013» (ΕΠΑΝΑΔ).
• Η δέσμευση των ελληνικών αρχών στην ολοκλήρωση της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης μέσω ΕΣΠΑ 2007-2013.
• Η αξιολόγηση του Προγράμματος «Ψυχαργώς» από Ομάδα Διεθνών Ανεξάρτητων Εμπειρογνωμόνων.
• Η δέσμευση των ελληνικών αρχών με εξασφαλίσουν την πλήρη στελέχωση των δομών που δημιουργήθηκαν στο πλαίσιο του «Ψυχαργώς» και να προγραμματίσουν έγκαιρα τη στελέχωση των νέων δομών που πρόκειται να δημιουργηθούν. Έως το τέλος του 2009 έπρεπε να έχουν προσληφθεί 100 ιατροί (ψυχίατροι και παιδοψυχίατροι) και 800 λοιποί επαγγελματίες ψυχικής υγείας.
• Η προώθηση, έως 30/6/2009, εκ μέρους των ελληνικών αρχών της πιστοποίησης και της έκδοσης των αδειών λειτουργίας των ψυχιατρικών δομών των ΜΚΟ, όπως και η σύναψη συμφώνων μεταξύ του ΥΥΚΑ και των ΜΚΟ που θα επικυρώνουν την εκχώρηση και τους όρους προσφοράς των υπηρεσιών ψυχικής υγείας εκ μέρους τους (ποιοτικά πρότυπα, στοιχεία κοστολόγησης, κριτήρια και διαδικασίες παρακολούθησης, αξιολόγησης και οικονομικού ελέγχου).
• Η σε μόνιμη βάση επίλυση των προβλημάτων τακτικής χρηματοδότησης των ΜΚΟ.
• Η εκ μέρους των ελληνικών αρχών ανάπτυξη, στήριξη και εξασφάλιση της ομαλής λειτουργίας των ΚοιΣΠΕ.
• Η δέσμευση των ελληνικών αρχών για την ανάπτυξης μιας επαρκούς μεθόδου συλλογής πληροφοριών που θα παρέχει τη δυνατότητα της συστηματικής και δυναμικής παρακολούθησης της εφαρμογής του προγράμματος της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης [σελ. 21-22].
Ως συνέπεια του Συμφώνου, το Υπουργείο Υγείας υποχρεούται να εναρμονίσει τη στρατηγική του με τα σημεία που περιέχονται σε αυτό και να υποβάλει σε τακτά χρονικά διαστήματα εκθέσεις για την πρόοδο που σημειώνεται στην υλοποίησή τους [σελ. 21].
Το Εθνικό Σχέδιο Δράσης αναθεωρήθηκε εκ νέου. Το «Ψυχαργώς Γ’» 2011-2020 αποτελεί συνισταμένη των ακόλουθων παραμέτρων:
• Του αξιακού υποστρώματος της κοινοτικής ψυχιατρικής.
• Του προγενέστερου στρατηγικού σχεδιασμού της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης (Εθνικό Σχέδιο Δράσης Ψυχαργώς Γ’ 2001-2009).
• Του προγενέστερου επιχειρησιακού σχεδιασμού του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.
• Των σημείων του Συμφώνου Spidla.
• Των αξόνων δράσης του ΕΣΠΑ.
• Των συστάσεων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και του Ευρωπαϊκού Συμφώνου Ψυχικής Υγείας.
• Των αξιολογήσεων και της αποτίμησης του Εθνικού Σχεδίου Δράσης Ψυχαργώς Β’ και των σχετικών προτάσεων εμπλεκόμενων θεσμικών φορέων.
• Της πολιτικής ψυχικής υγείας που εφαρμόζεται με κοινοτικούς και εθνικούς πόρους [σελ. 21].
Το υποσύστημα της ψυχικής υγείας θα μπορούσε να πει κανείς ότι πατάει με το ένα πόδι στον πυλώνα της υγείας και με το άλλο στον πυλώνα της κοινωνικής φροντίδας, καθώς οι δομές του καλύπτουν τις μακροχρόνιες ανάγκες υγείας και κοινωνικής φροντίδας, ενός σημαντικού μέρους του πληθυσμού.
Οι ψυχιατρικές δομές βρίσκονται να ικανοποιούν τελικά γενικά τις ανάγκες μακροχρόνιας φροντίδας, τόσο των ανθρώπων που πάσχουν από αμιγείς ψυχιατρικές διαταραχές όσο και εκείνων στους οποίους οι ψυχικές εκδηλώσεις αποτελούν δευτερογενή, τριτογενή κ.λπ., παράμετρο ενός κύριου μη ψυχιατρικού νοσήματος (διασυνδετική ψυχιατρική).
Ψυχoκοινωνική Αποκατάσταση
Αντίστοιχα με τον άξονα τη φυσικής αποκατάστασης τα τελευταία χρόνια αναπτύσσεται και ο άξονας της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. Οι δομές της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης ιδρύονται αποκλειστικά και μόνο από το δημόσιο σύστημα της υγείας και από το μη κερδοσκοπικό ιδιωτικό υποσύστημά της.
Για την Clinic Calypso
Βασίλειος Αλεξάνδρου Ντίνας
