Του καρδιολόγου Κωσταντίνου Μ. Πισσαρίδη, Διδάκτορος του Πανεπιστημίου Αθηνών
Όταν o καρδιολόγος ελέγχει κάποιον με πόνο στον θώρακα, πρέπει να αποκλείσει ή να βεβαιώσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για να το κάνει αυτό, πρέπει να εκτιμήσει την κλινική του εικόνα, να διευκρινίσει τα χαρακτηριστικά του πόνου, να συνυπολογίσει ηλικία, φύλο και προδιαθεσικούς παράγοντες, ώστε να έχει μια πρώτη εικόνα για την πιθανότητά του να έχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, διατοιχωματικό-STEMI ή υπενδοκάρδιο-NSTEMI).
Άμεσα θα διενεργήσει ΗΚΓφημα, το οποίο αν δείξει οξύ έμφραγμα-STEMI, τίθεται η διάγνωση, χωρίς επιπλέον διερεύνηση. Αν το ΗΚΓφημα δείξει φυσιολογικό ή αμφίβολο θα διενεργήσει διαδοχικά ΗΚΓφήματα και μια ειδική εξέταση του αίματος, που λέγεται Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (h.s.-Tn). Αυτή είναι βιοχημικός δείκτης της νεκρώσεως των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.
Αν το ΗΚΓφημα παρουσιάζει άλλα ευρήματα που εμποδίζουν τον καρδιολόγο να δει το έμφραγμα ακόμη και αν αυτό υπάρχει (π.χ. αποκλεισμός του αριστερού σκέλους, ύπαρξη τεχνητού βηματοδότη κλπ.), διενεργείται έλεγχος μόνο της h.s.-Tn και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου χωρίς κόπωση.
Οι h.s-Tn., είναι δύο μορφών, η Ι και η Τ και θα χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος. Και οι δύο μορφές, είναι πρωτεϊνικά μόρια (διαφορετικά το ένα από το άλλο), που βρίσκονται μόνο στα μυοκαρδιακά κύτταρα (ίνες) και η κάθε μία συμμετέχει με διαφορετική αποστολή-λειτουργία, στη σύσπαση ή “χαλάρωση”, των μυϊκών ινών της καρδίας. Όταν τραυματιστούν οι μυϊκές ίνες της καρδιάς, οι h.s.-Tn απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και όσο μεγαλύτερος ο τραυματισμός-νέκρωση, τόσο πιο αυξημένες οι τιμές τους στο αίμα.
Παλιότερα είχαμε την απλή Τροπονίνη, η οποία εμφανιζόταν στο αίμα σε 6 ως 12 ώρες μετά από νέκρωση των μυοκαρδιακών ινών και η αύξηση της παρείχε σιγουριά σχεδόν 100% ότι υπήρχε οξύ έμφραγμα. Όμως η ανάγκη για όσο το δυνατόν πιο γρήγορη διάγνωση του οξέως εμφράγματος, ώστε να αρχίσει άμεσα η βέλτιστη θεραπεία, οδήγησε στην δημιουργία των h.s.-Tn. Αυτές αυξάνονται στο αίμα μετά από 2 ως 3 ώρες, ακόμη και με ελάχιστη νέκρωση ή τραυματισμό των μυοκαρδιακών ινών.
Ας σημειωθεί ότι στο αίμα σχεδόν όλων μας ανιχνεύονται οι καρδιακές h.s.-Tn σε απειροελάχιστες ποσότητες (είναι πιο αυξημένες στους ηλικιωμένους και στους άντρες), και η κατανομή των τιμών τους στον πληθυσμό, ακολουθεί την κωδωνοειδή καμπύλη (μορφή καμπάνας), όπως και οι υπόλοιπες βιολογικές παράμετροι. Αυτές θεωρούνται αυξημένες, αν υπερβαίνουν το τελευταίο δεξιό άκρο της καμπύλης όπου είναι το 1% του πληθυσμού που έχει τις υψηλότερες τιμές στο αίμα. (Πάνω από την 99η θέση από τους υπόλοιπους).
Βεβαίως πρέπει να γνωρίζουμε ότι δυστυχώς, οι πληθυσμοί που λαμβάνονται υπ’ όψιν σαν δείγμα φυσιολογικών ατόμων, από τις εταιρίες που παρασκευάζουν τα αντιδραστήρια, περιλαμβάνουν μέχρι και 70χρονους, ενώ το δείγμα πρέπει να αποτελείται μόνο από πληθυσμούς μικρότερων υγειών ανδρών και γυναικών και να γνωρίζουμε ανά 10ετία ηλικίας και φύλου την τιμή του 1%.
Η ύπαρξη μεταβολών στις τιμές των Τροπονινών είναι απαραίτητη γιατί δείχνει ότι εξελίσσεται οξύς τραυματισμός των μυϊκών ινών (είτε συνεχίζει η νέκρωση, οπότε αυξάνεται η h.s.-Tn, είτε αυτή έχει σταματήσει, οπότε μειώνεται η h.s.-Tn). Μικρού βαθμού μόνιμη αύξηση τους συχνά παρατηρείται σε χρόνια γνωστή ή άγνωστη στεφανιαία νόσο όπως και σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Οι τιμές πάνω από τις οποίες θεωρούνται αυξημένες οι h.s-Tn, διαφέρουν ανάλογα με την εταιρία και το είδος του αντιδραστηρίου της. Π.χ. το αντιδραστήριο της Roche, Troponin T hs STAT έχει όριο, πάνω από το 99%, τα 14 ng/L.
Όμως μαζί με το όφελος της πολύ γρηγορότερης διάγνωσης, είχαμε και πολλά διαγνωστικά προβλήματα. Επειδή ανιχνεύονται απειροελάχιστες ποσότητες (μέχρι 1 ng/L) των h.s.-Tn, αυτές δείχνουν και καταστάσεις όπου δεν υπάρχει νέκρωση (οξύ έμφραγμα), αλλά είτε βλάβη-τραυματισμός των μυοκαρδιακών ινών, είτε νέκρωση ελαχίστων μόνο μυοκαρδιακών ινών, από παροδική ισχαιμία (λιγότερο οξυγόνο από όσο χρειάζονται), ή από φλεγμονή, ή από καρδιοτοξικές ουσίες, ή από άλλες αιτίες.
Έτσι αυξήθηκε μεν η ευαισθησία των h.s.-Tn , περισσότερο από 95% (ανιχνεύουν περισσότερους από 95, από τους 100 που έχουν οξύ έμφραγμα), αλλά μειώθηκε κατά πολύ η ειδικότητά τους, περίπου στο 80% (δηλαδή θα δείξουν ψέματα ότι υπάρχει οξύ έμφραγμα σε 20 από τους 100 που δεν το έχουν).
Βέβαια η αύξηση των τιμών των h.s.-Tn, που οφείλεται σε παροδική ισχαιμία των μυοκαρδιακών ινών, συχνά αποκαλύπτει-φανερώνει υποκείμενη άγνωστη χρονία στεφανιαία νόσο. Γι’ αυτό πρέπει να ελέγχεται αργότερα όποιος εμφανίσει αυξημένη h.s.-Tn, χωρίς να έχει οξύ έμφραγμα, για κρυφή στεφανιαία νόσο και για κρυφή καρδιακή ανεπάρκεια.
Πάντα στην Ιατρική Επιστήμη εκτιμούμε-ερμηνεύουμε τις τιμές μιας διαγνωστικής εξέτασης, ανάλογα με την αρχική, πριν την εξέταση, πιθανότητα να υπάρχει η συγκεκριμένη πάθηση στον εξεταζόμενο. Έτσι οι τιμές των Τροπονινών, δεν πρέπει να λαμβάνονται υπ’ όψιν σαν απόλυτες, αλλά σε συνάρτηση και με την αρχική πιθανότητα (ανάλογα με τα συμπτώματα, την κλινική εικόνα, την ηλικία, το ΗΚΓφημα, κλπ.) του εξεταζόμενου να έχει οξύ έμφραγμα. Δηλαδή αν η αρχική πιθανότητα για οξύ έμφραγμα, από ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας, είναι ελάχιστη, μια αυξημένη τροπονίνη, παρόλο που θα υποδεικνύει νέκρωση μυοκυττάρων, λίγο θα αυξήσει αυτήν την ελάχιστη πιθανότητα για αυτού του τύπου το οξύ έμφραγμα. Σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει να ανευρεθεί η υποκείμενη αιτία-πάθηση που αυξάνει την h.s.-Tn. Αντίστροφα, αν η αρχική πιθανότητα είναι κοντά στο 100%, μια αρχική φυσιολογική τροπονίνη, ελάχιστα θα μειώσει αυτήν την πιθανότητα.
Απαιτούνται ταυτόχρονα τρείς προϋποθέσεις για να διαγνωσθεί το οξύ NSTEMI έμφραγμα. Αυξημένη αρχική πιθανότητα να υπάρχει αυτό (κλινική εικόνα/χαρακτηριστικά πόνου/ΗΚΓφημα), τιμή της h.s.-Tn μεγαλύτερη της 99ης θέσης και μεταβολή της τιμής της μεγαλύτερη από 20%.
Η h.s.-Tn, αυξάνεται είτε από παρατεταμένη ισχαιμία, είτε από απευθείας βλάβη των ινών του μυοκαρδίου, είτε σπάνια και εξ’ αιτίας λάθους του εργαστηρίου (ή του αντιδραστηρίου).
Σε ισχαιμία που οφείλεται σε ρήξη αθηροσκληρωτικής πλάκας, και δημιουργία θρόμβου, έχουμε το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο-οξύ έμφραγμα τύπου 1. (STEMI ή N-STEMI). Παρατεταμένη ισχαιμία, χωρίς οξύ έμφραγμα τύπου 1, δημιουργείται από οποιαδήποτε κατάσταση αυξάνει την ζήτηση οξυγόνου από τις ίνες του μυοκαρδίου (π.χ. ταχυαρρυθμία, υπερβολική σωματική κόπωση, μεγάλη αύξηση της πιέσεως, μεγάλη αύξηση αδρεναλίνης λόγω εγχειρήσεως κλπ.), ή/και μειώνει την προσφορά του οξυγόνου σ’ αυτές, είτε λόγω μειωμένης ροής αίματος μέσω των στεφανιαίων αρτηριών (π.χ. σταθερή αθηροσκληρωτική πλάκα, σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας, πνευμονική εμβολή κλπ.), είτε λόγω μειωμένου οξυγόνου σε όλο το σώμα (π.χ. μεγάλη αναιμία, βαρειά χρονία αναπνευστική πνευμονοπάθεια, δηλητηρίαση από μονοξείδιο του άνθρακα κλπ.). Αυτές οι περιπτώσεις ισχαιμίας και αυξήσεως της h.s.-Tn, θεωρούνται έμφραγμα τύπου 2, στην 3η παγκόσμια κατάταξη και ορισμό του εμφράγματος, του 2012.
Μη ισχαιμική, απευθείας βλάβη των ινών του μυοκαρδίου, συμβαίνει εξ’ αιτίας τοπικής βλάβης αυτών (π.χ. μυοκαρδίτιδα από ιούς, εξωτερικό τραύμα, αμυλοείδωση, καρδιοτοξικά αντικαρκινικά φάρμακα κλπ.) ή εξ’ αιτίας συστηματικής πάθησης (π.χ. νεφρικής ανεπάρκειας, υπαραχνοειδούς αιμορραγίας κλπ.).
Βλέπουμε λοιπόν ότι τότε που η πρώτη Τροπονίνη βρισκόταν αυξημένη, είχαμε την σιγουριά ότι υπήρχε οξύ έμφραγμα. Τώρα με την ευαισθησία της σημερινής 3ης γενιάς της h.s.-Tn, μπορεί να βρίσκουμε νωρίτερα το οξύ έμφραγμα, αλλά έχουμε και πολλές αμφιβολίες αν πράγματι αυτό είναι οξύ έμφραγμα. Βεβαίως η ανεύρεση χρόνιας μικρού βαθμού αύξησή της, μας βοηθά στην διάγνωση άλλων καταστάσεων, όπως η σιωπηλή στεφανιαία νόσος. Επίσης πρέπει να θυμόμαστε ότι αυξημένη Τροπονίνη σημαίνει τραυματισμό-νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων και όχι οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Σε μερικά χρόνια, όταν θα ξέρουμε ακριβώς σε κάθε πληθυσμό την κατανομή των φυσιολογικών τιμών της h.s.-Tn και επιπλέον υποχρεωθούν οι εταιρίες που την παράγουν να χρησιμοποιούν ακριβώς την ίδια ανοσολογική μέθοδο για την ανίχνευση της h.s.-Tn, τότε θα έχουμε μια σπουδαία εξέταση στη φαρέτρα μας.
Βιβλιογραφία:
1) Circulation 2011; 124:2350-2354 How to interpret elevated cardiac troponin levels.
2) E.H.J. 11 Aug 2014 Excellence in acute cardiac care. Seminar proceedings.
3) E.H.J. 2012; 33: 2551-2567 Third Universal definition of myocardial infarction.
4) JACC 2012; 60: 2427-2463 CCCF Expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of Troponins.
