Του καρδιολόγου Κώστα Πισσαρίδη
Διδάκτωρος του Πανεπιστημίου Αθηνών
Εγκεφαλικό ονομάζεται η νέκρωση περιοχής του εγκεφάλου λόγω διακοπής της τροφοδοσίας της με αίμα και τα αποτελέσματα από αυτή τη νέκρωση π.χ. παράλυση άκρου.
Αυτή οφείλεται είτε σε θρόμβωση (Θρομβωτικό- Ισχαιμικό Εγκεφαλικό) είτε σε αιμορραγία (ΑιμορραγικόΕγκεφαλικό) σε αρτηρία του εγκεφάλου.
Περίπου το 87% των επεισοδίων οφείλονται σε απόφραξη της αρτηρίας από θρόμβο και το 13% οφείλονται σεαιμορραγία από ρήξη αγγείου.
Κάθε χρόνο υπολογίζεται ότι γύρω στους 33.000 ανθρώπους στην Ελλάδα παθαίνουν εγκεφαλικό επεισόδιο (θρόμβωση ή αιμορραγία). Περίπου οι 25.000 το παρουσιάζουν για πρώτη φορά και στους υπόλοιπους 8.000 είναι επαναληπτικό εγκεφαλικό.
Τα εγκεφαλικά αποτελούν την 3η αιτία θανάτου και την πρώτη αιτία αναπηρίας στην Ελλάδα.
Ένα χρόνο μετά το εγκεφαλικό, περίπου το 37% των ασθενών έχει πεθάνει, το 33% έχει μόνιμη αναπηρία και μόνο το 30% είναι σχετικά καλά.
ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ- ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ
Ο θρόμβος διακόπτει τη ροή του αίματος μετά από αυτόν, οπότε το επεισόδιο λέγεται ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (δεν αιματώνεται το αντίστοιχο τμήμα του εγκεφάλου) και η νέκρωση του εγκεφαλικού ιστού λόγω του θρόμβου λέγεται ισχαιμικό έμφρακτο.
1) Ο θρόμβος μπορεί να δημιουργηθεί σε αθηροσκληρωτική πλάκα τοπικά (περίπου στο 50% των ισχαιμικών) στο αγγείο του εγκεφάλου (εγκεφαλική θρόμβωση) ή να δημιουργηθεί σε άλλο σημείοτου κυκλοφορικού συστήματος και να μεταφερθεί με την κυκλοφορία στον εγκέφαλο, όπου σφηνώνει σε μια αρτηρία όταν δεν χωρά για να προχωρήσει άλλο σ' αυτήν (εμβολική εγκεφαλική θρόμβωση).
2) Στην εμβολική θρόμβωση (περίπου στο 20% των ισχαιμικών- εμβολικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) ο θρόμβος δημιουργείται είτε στην αριστερό κόλπο της καρδιάς (από μια αρρυθμία που λέγεται κολπική μαρμαρυγή) είτε στις μεγάλες αρτηρίες ανάμεσα στην καρδιά και τον εγκέφαλο π.χ. στις καρωτίδες ή την αορτή.
3) Σχεδόν το 30% των ισχαιμικών εγκεφαλικών είναι άγνωστης αιτιολογίας (Κρυπτογενή). Σ' αυτά οι θρόμβοι μπορεί να δημιουργούνται από αιματολογικές παθήσεις που ευνοούν την δημιουργία θρόμβων, όπως το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή από τη λήψη αντισυλληπτικών, ή από μη συμπτωματική κολπική μαρμαρυγή. Μπορεί επίσης να συμβούν από μεταφορά θρόμβου από τις φλέβες μέσω ανοίγματος στο τοίχωμα μεταξύ των δυο κόλπων της καρδιάς (Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα. Αυτό υπάρχει περίπου στο 25% των ενηλίκων) ή από κομμάτι αθηρωματικής πλάκας της ανιούσας αορτής ή από άλλες αιτίες.
ΠΑΡΟΔΙΚΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ
Μερικές φορές ο οργανισμός καταφέρνει να διαλύσει τον θρόμβο, συνήθως σε λίγα λεπτά ως 24 ώρες, οπότε δεν μένει μόνιμη βλάβη στον εγκέφαλο. Αυτή η περίπτωση ονομάζεται Παροδικό Ισχαιμικό ΕγκεφαλικόΕπεισόδιο.
Αυτό στην ουσία πρέπει να θεωρηθεί προειδοποιητικό επεισόδιο. Το εν τρίτο παρουσιάζει δεύτερο ισχαιμικό- θρομβωτικό εγκεφαλικό στους επόμενους 12 μήνες.
Μόλις αυτό συμβεί πρέπει να ληφθούν μέτρα για να σταθεροποιηθούν οι αθηροσκληρωτικές πλάκες (π.χ. μείωση χοληστερίνης, διόρθωση υπέρτασης, διακοπή καπνίσματος), επιπλέον να χορηγηθούν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για μείωση του κινδύνου δημιουργίας θρόμβων και επίσης να γίνει έλεγχος από νευρολόγο, καρδιολόγο και να υποβληθεί σε ορισμένες εξετάσεις π.χ. έλεγχο καρωτίδων.
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ
Οι αιμορραγίες στον εγκέφαλο είτε είναι μέσα στην εγκεφαλικό ιστό (ενδοεγκεφαλική αιμορραγία) είτε είναι γύρω του οπότε ονομάζονται υπαραχνοειδείς αιμορραγίες. Και στις δύο περιπτώσεις το αίμα πιέζει τον εγκέφαλο. Υπάρχουν δυο παθολογικές περιπτώσεις στα αγγεία που μπορεί να ραγούν, τα ανευρύσματα και οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ
Κάθε τμήμα του εγκεφάλου ελέγχει ορισμένες λειτουργίες του σώματος, οπότε αν συμβεί νέκρωση του, οι λειτουργίες που ελέγχονται από αυτό σταματούν.
Ανάλογα λοιπόν σε ποια αρτηρία του εγκεφάλου θα συμβεί η θρόμβωση, θα επηρεαστούν διαφορετικές λειτουργίες του σώματος, αυτές που ελέγχονται από το τμήμα του εγκεφάλου που δεν θα αιματώνεται πια.
Για παράδειγμα, αν νεκρωθεί η περιοχή που ελέγχει την κινητικότητα του αριστερού χεριού, τότε δεν θα μπορεί ο εγκέφαλος να δίνει εντολή για να κινείται το αριστερό χέρι.
Μπορεί λοιπόν να συμβούν ξαφνικά αδυναμία κινήσεως ή/και μούδιασμα στο πρόσωπο, το χέρι, το πόδι, στη μία πλευρά του σώματος. Μπορεί να υπάρξει ξαφνική σύγχυση ή δυσκολία ομιλίας ή αντίληψης ή δυσκολία στην όραση, απώλεια μνήμης, προσανατολισμού, συντονισμού, ισορροπίας, ζάλη ή πονοκέφαλος κλπ.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ
Η τεράστια πλειοψηφία των εγκεφαλικών οφείλεται σε θρόμβωση πάνω σε αθηροσκληρωτική πλάκα. Συνεπώς πρέπει να εμποδιστεί η δημιουργία αθηροσκληρωτικών πλακών. Τη δημιουργία των πλακών, ευνοούν ορισμένοι παράγοντες που μπορούν να τροποποιηθούν, όπως το κάπνισμα, η υπερχοληστεριναιμία (αύξηση LDL ή/και μείωση HDL), η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης.
Συνεπώς πρέπει όποιος καπνίζει να το σταματήσει, να ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση (το σπουδαιότερο μαζί με τη διακοπή του καπνίσματος), να μειωθεί η χοληστερίνη και να ρυθμιστεί ο σ. διαβήτης.
Η θεραπεία τους αναφέρεται σε άλλα άρθρα της ιστοσελίδας.
Επιπλέον πρέπει να γίνεται έλεγχος για ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής και έλεγχος των καρωτίδων.
ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Ο ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ - ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ
Για να φανεί αν το επεισόδιο οφείλεται σε θρόμβωση ή αιμορραγία και επιπλέον σε ποιο σημείο ποιάς αρτηρίας υπάρχει ο θρόμβος ή η αιμορραγία, πρέπει να γίνει επειγόντως απεικόνιση των αρτηριών του εγκεφάλου προτιμότερο με αγγειογραφία αξονικού τομογράφου (CTA) ή με αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟΥ-ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ
Όταν το εγκεφαλικό οφείλεται σε θρόμβο πρέπει να τον διαλύσουμε όσο το δυνατό συντομότερα για μην νεκρωθεί τμήμα του εγκεφάλου με τις γνωστές συνέπειες όπως αναφέρονται πιο πάνω.
Για τη διάλυση του θρόμβου και επαναιμάτωση του εγκεφάλου, μέχρι πρόσφατα είχαμε στην διάθεση μας μόνο την ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή (με r-tPA/ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου).
Δυστυχώς με την ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή έχουμε καλά αποτελέσματα σε λιγότερο από το 30% των περιπτώσεων όσον αφορά τις θρομβώσεις των μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών.
ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ STENT RETRIEVER
Ευτυχώς η επιστήμη προχωρεί και έτσι βρέθηκε και άλλος τρόπος για επαναιμάτωση του αντίστοιχου τμήματος του εγκεφάλου. Αντί για διάλυση του θρόμβου, αυτός αφαιρείται μέσω ειδικού καθετήρα.
Ο καθετήρας εισάγεται μέσω του δέρματος στη μηριαία αρτηρία και προωθείται μέσω των εγκεφαλικών αρτηριών μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο θρόμβος. Αφού ο θρόμβος "αγκαλιαστεί" από μεταλλικό πλέγμα, αναρροφείται μέσω του καθετήρα και εξάγεται από το σώμα (παράδειγμα συστήματος stent retriever είναι τοSolitaire™).
Η μέθοδος, με την σημερινή τεχνολογία, είναι αποτελεσματική στην αφαίρεση του θρόμβου, στο 70- 80% περίπου των θρομβώσεων μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών.
Πρόσφατα είχαμε τα αποτελέσματα μερικών μελετών που έδειξαν την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είτε μόνης της είτε μετά από θρομβόλυση.
ΟΙ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ STENT RETRIEVERS
Έτσι λόγω των καλών αποτελεσμάτων των τελευταίων μελετών, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (AHA) σε συνεργασία με την Αμερικανική Εταιρία Εγκεφαλικών (ASA) εξέδωσαν κοινή οδηγία το 2015 για την άμεση εφαρμογή της μεθόδου (Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic StrokeRegarding Endovascular Treatment).
Βάσει αυτής πρέπει (οδηγία τύπου Ι) η εφαρμογή της μεθόδου με το stent retriever να γίνει όσο το δυνατό συντομότερο, οπωσδήποτε σε λιγότερες από 6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, εφ' όσον η θρόμβωση αφορά μεγάλες αρτηρίες όπως την έσω καρωτίδα ή την εγγύς μέση εγκεφαλική αρτηρία (Μ1 της MCA) και εφ' όσον διαπιστωθεί τόσο η θρόμβωση όσο και η ύπαρξη βιώσιμου εγκεφαλικού ιστού (ASPECT score >5) με αξονική (CTA) ή μαγνητική τομογραφία (MRA).
Οι ίδιες οδηγίες θεωρούν απαραίτητη προϋπόθεση να έχει χορηγηθεί η ενδοφλέβια θρομβολυτική αγωγή, με το r-tPA, τις πρώτες 4.5 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Άρα η μέθοδος με το stent retriever πρέπει να χρησιμοποιείται επιπλέον της θρομβόλυσης, αν υπάρχουν οι πιο πάνω προϋποθέσεις.
Αν όμως υπάρχει αντένδειξη στη χορήγηση θρομβολυτικού (όπως για παράδειγμα όταν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικό) τότε βάσει των οδηγιών είναι λογικό να διενεργηθεί (οδηγία τύπου ΙΙα) η μέθοδος με το stent retriever.
Επίσης σαν οδηγία τύπου ΙΙβ την πιθανολογούν για χρησιμοποίηση και για θρόμβους σε άλλες μικρότερες αρτηρίες όπως το μέσο (Μ2) και άπω (Μ3) τμήμα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA), για τις πρόσθιες και τις οπίσθιες εγκεφαλικές αρτηρίες, τις βασικές αρτηρίες και τις σπονδυλικές αρτηρίες.
Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για εφαρμογή της μεθόδου.
Η μέθοδος πρέπει να εφαρμόζεται σε ειδικά κέντρα εγκεφαλικών επεισοδίων από ομάδα με ειδικό νευροαγγειοεπεμβατικό γιατρό (που έχει τις εθνικές και διεθνείς απαιτήσεις), με ειδικό νευρολόγο για εγκεφαλικά και με ειδικό νευροαναισθησιολόγο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: Η επιστήμη προχωρεί, η ιατρική προχωρεί, σπουδαία πράγματα συμβαίνουν σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους, αλλά πρέπει και εμείς να βοηθήσουμε προληπτικά τον εαυτό μας.
Συνοπτικά, δεν καπνίζουμε, τρώμε υγιεινά, περπατούμε πολύ, δεν έχουμε αυξημένο βάρος και ελαχιστοποιούμε το αλάτι και το αλκοόλ.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415061
http://stroke.ahajournals.org/content/early/2015/06/26/STR.0000000000000074.full.pdf
